El objetivo del tratamiento del glaucoma es mantener la función visual y la calidad de vida con un coste razonable. El tratamiento médico del glaucoma se centra en reducir la PIO (presión intraocular) y es útil desde los estadíos iniciales hasta los casos terminales y refractarios. El tratamiento se debe individualizar en función de las características clínicas , psicoemocionales y sociolaborales , aún así las guías de las principales sociedades científicas relacionadas con la patología nos marcan unos principios generales que podemos aplicar en la mayoría de nuestros pacientes.

El primer paso es establecer la presión objetivo que es el límite superior que se calcula que disminuirá la tasa de progresión hasta un nivel que permita conservar la calidad de vida relacionada con la visión durante la vida del paciente. La presión objetivo no es una cifra fija , hay que reevaluarla pasados 6-12 meses. El siguiente paso es elegir el tratamiento de inicio ,para ello debemos tener en cuenta la PIO objetivo, las posibles contraindicaciones medicamentosas por el estado sistémico del paciente o por alergias y el estado del globo ocular prestando especial atención a si existen alteraciones de la superficie ocular que primarían la elección de fármacos libres de conservantes.

Una vez iniciado el tratamiento generalmente con una monoterapia se evalúa si es eficaz en el rango que le corresponde y si se tolera (sino deberíamos cambiarla), si es así y se alcanza la PIO objetivo se sigue periódicamente. Si es eficaz y tolerada pero no se alcanza la PIO objetivo podemos pasar a terapia combinada añadiendo un segundo fármaco y reevaluar.

 

EUROPEAN GLAUCOMA SOCIETY TERMINOLOGY AND GUIDELINES FOR GLAUCOMA

En la 4ª edición de sus guías para glaucoma nos enfatiza algunos aspectos clave :

• Individualizar cada ojo de cada paciente para decidir el tratamiento más apropiado.
• Involucrar al paciente debidamente informado en su tratamiento.
• Prescribir la mínima cantidad de tratamiento necesaria .
• Cuando sea posible probar la medicación en un solo ojo para evaluar su eficacia.
• Si es factible según el caso medir varias veces la PIO pretratamiento y realizar suficientes pruebas diagnósticas basales antes de iniciar el tratamiento.
• La E.G.S. reconoce cómo excepción que en casos seleccionados como daños muy avanzados y/o con PIO muy elevadas se pueden acortar los plazos para indicar terapia combinada o incluso hacerlo inmediatamente. Esto abre la posibilidad de iniciar el tratamiento médico con terapia combinada en casos muy seleccionados.
• En caso de necesitarse terapia combinada la EGS recuerda que es preferible usar combinaciones fijas cuando estén disponibles lo cual mejora la adherencia al tratamiento al disminuir el número de instilaciones.
• En los casos de alteración de la superficie ocular o si el paciente desarrolla sequedad ocular o irritación ocular se recomienda el uso de formulaciones sin conservantes.
• Si se cambia a una medicación en gotas genérica se recuerda que se debería monitorizar el efecto con más frecuencia porque pueden existir diferencias con los medicamentos de marca.

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GLAUCOMA Y SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA.

• La Sociedad española de Glaucoma respalda la Guía de Práctica clínica del Glaucoma de Ángulo Abierto editada por el Ministerio de Sanidad , Servicios Sociales e Igualdad en 2017.(6) . La guía hace una pormenorizada y extensa, descripción de los principios activos más frecuentemente usados para el tratamiento GAA, así como la evidencia científica existente sobre cada uno de ellos, la valoración por parte de los pacientes de esos tratamientos, y un balance sobre el beneficio-riesgo de ellos.
• -Se debe iniciar tratamiento con un análogo de prostaglandina ( recomendación fuerte) y si no pueden usarse estas se recomienda (fuerte) betabloqueantes.
• -Si no se tolera el tratamiento se sugiere cambio de grupo terapeútico ( recomendación débil).
• -Si no se alcanza la PIO objetivo se recomienda añadir un fármaco de otro grupo terapeútico ( recomendación débil).

PREFERRED PRACTICE PATTERN DE LA ACADEMIA AMERICANA DE OFTALMOLOGÍA

Discutir con el paciente los riesgos y beneficios de las alternativas terapeúticas se considera recomendación fuerte (9).

La adherencia al tratamiento se estima baja. La educación a los pacientes de forma oral , escrita u online puede mejora la adherencia al tratamiento.

La prueba de inicio de tratamiento monocular no se considera buen predictivo a largo plazo de la efectividad del fármaco y se recomienda ( moderada) más comparar la eficacia frente a varias mediciones basales del mismo ojo (11).

Si con la monoterapia no logramos alcanzar la PIO objetivo, debemos valorar, si es eficaz, pero no lo suficiente para lograrla, en cuyo caso la terapia combinada puede ser apropiada, sin embargo si con monoterapia no superamos el descenso de las fluctuaciones diarias normales de la PIO, debemos cambiarla por una monoterapia alternativa.

Para reducir la absorción sistémica, los pacientes deben ser instruidos acerca del cierre palpebral u oclusión del conducto naso-lagrimal cuando se aplican las medicaciones tópicas. (III, Calidad de evidencia buena, Recomendación fuerte).

N.I.C.E GUIDELINE. NG 81. GLAUCOMA DIAGNOSIS AND MANAGEMENT

Las recomendaciones de las guías de National Institute for Heath and Care Excellence evaluán la eficiencia de los medidas diagnósticas y terapeúticas en Reino Unido prestando especial atención al coste -efectividad de las mismas.

No se recomienda ofrecer tratamiento a los hipertensos oculares que no se encuentren en riesgo de minusvalía visual a lo largo de su vida ni a sospechosos de glaucoma con PIO inferior a 24 mmHg , la recomendación es revisiones con la frecuencia adecuada. (12) . En otros casos o con diagnóstico de glaucoma crónico de ángulo abierto se recomienda ofrecer tratamiento con un análogo de prostaglandina genérico. Se recomienda indagar la adherencia si la medicación no es efectiva y pedir al paciente que nos muestre su técnica de instilación en consulta.

CONCLUSIONES

Las guías de las diferentes sociedades nos ofrecen unas pautas y recomendaciones que podemos aplicar al tratamiento de la mayoría de nuestros pacientes con glaucoma crónico de ángulo abierto pero se recomienda individualizar cada ojo de cada paciente. Se debe emplear la menor cantidad de tratamiento que permita obtener la respuesta terapeútica que impida la pérdida de calidad de vida asociada a la patología . Siempre tener en cuenta los efectos secundarios, tolerancia, coste y adherencia al tratamiento médico y valorar con el paciente las alternativas.