Introducción

El glaucoma es la primera causa de ceguera irreversible y representa un importante problema de salud pública. La prevalencia actual es de 60 millones de personas con glaucoma de los cuales 8.4 millones están ciegos. Estas cifras se incrementarán en el año 2020 a 80 millones con glaucoma y 11.2 millones de ciegos y en 2040 a 111.8 millones de personas con glaucoma. Es muy importante identificar los factores de riesgo para elaborar estrategias de detección precoz y prevención.

Los estudios de prevalencia varían mucho en función de la población estudiada aunque afecta de forma desproporcionada a la población asiática y africana.

Definición de glaucoma

La definición de Glaucoma para los estudios epidemiológicos se consensuó en 1998 por la ISGEO (International Society for Geographical and Epidemiological Ophthalmology). El glaucoma se define como “una neuropatía óptica que se caracteriza por unos hallazgos estructurales específicos en el nervio óptico y unos defectos funcionales detectados en la perimetría automatizada. El aumento de PIO se reconoce como un factor de riesgo importante pero no es una característica definitoria de la enfermedad”.

La neuropatía óptica glaucomatosa (NOG) es el resultado de la pérdida de tejido neural que se extiende por detrás de la lámina cribosa por lo que adopta un aspecto excavado. El tejido entre la excavación y el borde de la papila se denomina anillo neurorretiniano. El cociente excavación-papila vertical (cup-disc ratio: CDR) se usa como índice de pérdida de anillo neurorretiniano.

• Una excavación 0.7/1 es el punto de corte del percentil 97.5 de la población normal en todos los grupos étnicos estudiados. Si se utilizase sólo el índice excavación-papila, el 2.5% de la población normal se definiría como glaucoma. De modo que para hacer el resultado aislado más consistente se usa como punto de corte 99.5.
• Los defectos de campo visual que se identifican como asociados a glaucoma en un test umbral con patrón 24-2 son: test de hemicampo de glaucoma anormal o agrupación reproducible de 3 puntos no periféricos con una pérdida >= 5 decibelios (dB) en una distribución típicamente glaucomatosa.

El diagnóstico de glaucoma para los estudios epidemiológicos se realiza en función de una de las siguientes 3 categorías de nivel de evidencia:

• Nivel 1: (evidencia estructural y funcional): CDR > percentil 97.5 de la población normal o CDR asimétrica + defectos de campo visual compatibles con glaucoma.
• Nivel 2: (evidencia de daño estructural avanzado sin pruebas de defecto en campo visual): CDR > percentil 99.5 de la población normal + ausencia de campo visual por no ser realizable.
• Nivel 3: (evidencia sin visualización de nervio óptico ni posibilidad de realizar campo visual): si no se puede examinar el nervio óptico se diagnostica el glaucoma si: a) Agudeza visual (AV) es < 3/60 + PIO > percentil 99.5 de la población normal o b) AV <3/60 + evidencia de cirugía filtrante de glaucoma realizada.

El glaucoma se define como GPAA en caso de presentar un nivel de evidencia de una de las anteriores 3 categorías, en presencia de un ángulo iridocorneal no cerrado por gonioscopia y en ausencia de causa secundaria identificable.

El glaucoma primario por cierre angular (GPCA) se define siguiendo la clasificación de cierre angular primario (PAC) siguiente:

• Sospecha de cierre angular primario (PAC)
• Cierre angular primario (PAC)
• Glaucoma por cierre angular primario (GPCA): se considera en caso de presentar un nivel de evidencia diagnóstica de glaucoma de una de las 3 categorías previamente descrita y presencia de cierre angular por gonioscopia.

Prevalencia del glaucoma

Los estudios de prevalencia (número de casos diagnosticados en un momento dado del total de la población) varían mucho en función de la población estudiada. La mayor prevalencia publicada de GPAA es en población africana de raza negra y la de GPAC es en esquimales.

Hay publicados varios estudios de prevalencia de GPAA:

• Rotterdam Study: 0.8%
• Estudio de las Barbados: 7% realizado en personas mayores de 40 años y predominantemente de raza negra.
• Baltimore Eye Study: riesgo en individuos de raza blanca es 3.5 veces superior a los 70-80 años que a los 40-50 años, mientras que el aumento de riesgo es 7.4 veces mayor en la raza negra.
• La prevalencia aumenta con la edad, estimándose que el glaucoma es a los 70 años entre 3 y 8 veces más frecuente que a los 40 años
• La prevalencia es diferente según la raza, siendo en caucásicos entre 1.1% y 2.1%, mientras que en la raza negra es de 3 a 4 veces mayor, multiplicándose por 15 la probabilidad de ceguera por GPAA en la población negra entre 45 y 65 años.

Los estudios de prevalencia del GPAC:

• En caucásicos europeos: 0.4% en mayores de 40 años y del 0.94% en mayores de 70 años
• La mayor prevalencia es en poblaciones asiáticas, con la excepción de Japón
• Glaucoma agudo por cierre angular: es más frecuente en mujeres y la prevalencia aumenta con la edad. Aunque puede ocurrir en ojos con cualquier tipo de error refractivo se asocia con más frecuencia a la hipermetropía más elevada.

Es muy importante identificar los factores de riesgo para elaborar estrategias de detección precoz y prevención.

• GPAA: los más importantes son el aumento de PIO, la edad avanzada, la raza negra y los antecedentes familiares
• GPAC: edad avanzada, el sexo femenino, la raza mongoloide-esquimal, los antecedentes familiares y la hipermetropía elevada.

Los test de screening:

• Deben ser útiles para descartar GPAA y GPAC.
• Deben ser válidos, con alta sensibilidad y especificidad, reproducibles, rápidos y económicos
• PIO y CDR son variables continuas con un punto de corte no exacto para diferenciar ojos sanos de glaucomatosos.
• Campo visual: debe haber una pérdida de al menos el 50% de las fibras de los axones neuronales para que aparezcan defectos siendo además una prueba subjetiva.
• Tonometría, el examen de papila y el campo visual para el despistaje en la población general no está recomendado. En cambio, sí son las pruebas que deben realizarse para la población de riesgo
• GPAC: se ha propuesto como test de despistaje medir la profundidad de la cámara anterior a nivel limbar o central, aunque se requiere gonioscopia para la confirmación.

Meta-análisis más recientemente publicados:

• Ophthalmology en 2014, con datos de 50 estudios, con un total de 3770 casos de GPAA de 140496 individuos estudiados y 786 GPAC de 112398 examinados, con muestras poblacionales de África, Asia, Europa, Norteamérica, Latinoamérica y Oceanía
• British Journal of Ophthalmology en 2016 con un total de 81 estudios incluidos de 37 países, 216214 participantes y 5266 casos de GPAA

Datos de prevalencia de glaucoma más actualizados:

• El número de afectados en el mundo por glaucoma entre los 40 y 80 años es de 64.3 en 2013, serán 76 millones en 2020 y 111.8 millones en 2040
• La prevalencia global de glaucoma es de 3.54% de la población mundial siendo la mayor en África
• La prevalencia global de GPAA es 3.05% y de GPAC de 0.50%, que en número de afectados en 2020 será de 52.7 millones de casos de GPAA y 23.4 millones de casos de GPAC
• 74% de todos los que padecen glaucoma tiene GPAA
• Según razas: la mayor prevalencia de GPAA es en africanos o descendientes, mientras que el GPCA es en asiáticos. El mayor aumento de riesgo de GPAA por década es en hispanos
• La prevalencia es mayor en varones en el ajuste por edad, sucediendo igual en todas las razas, mientras que el 70% de los pacientes con GPAC son mujeres
• En 2020, Asia tendrá el mayor número de pacientes con GPAA y GPAC a nivel mundial, probablemente porque es el continente más poblado, con el 60% de la población mundial, comprendiendo el 47% del total de los casos de glaucoma y el 87% de los casos de GPAC
• La tasa más alta de Glaucoma de tensión normal se da en la población japonesa

Incidencia del Glaucoma

Los estudios de incidencia (nuevos casos de enfermedad diagnosticados en un periodo de tiempo determinado) son más reducidos y hay muy pocas mediciones directas de la población4.

• Estudio de las Barbados: incidencia de GPAA a los 4 años del inicio del estudio de 2.2% en sujetos mayores de 40 años, siendo en una población predominantemente negra. La incidencia aumentaba a 4.2% en mayores de 70 años.
• Estudio Visual Impairment Project: realizado en Melbourne se confirmó una incidencia de GPAA del 1.1%
• Rotterdam Study, una incidencia de GPAA a los 5 años del inicio del estudio, del 1% a los 60 años y del 3% a los 80 años. En estos 2 últimos estudios la incidencia aumentaba significativamente con la edad.

También se han realizado estudios de costes

• El estudio retrospectivo de 1998 de Kobelt-Nguyen, estimó que el coste por tratamiento de cada caso nuevo de GPAA era de 1055 $ al año.
• En Europa, este coste oscila entre los 455 Euros/año/paciente en caso de hipertensión ocular (HTO), hasta los 969 Euros/año/paciente en caso de glaucoma avanzado, siendo el coste de los medicamentos entre el 42%-56% del total (Traverso et al., 2005)

La prevalencia e incidencia de ceguera asociada a glaucoma

El glaucoma es la segunda causa de ceguera tras la catarata pero la primera causa de ceguera irreversible. La OMS estimó que en 2002 había 161 millones de discapacitados visuales de los cuales 37 millones eran ciegos. El glaucoma causaba el 12,3% de los casos, lo que corresponde a 4.5 millones de ciegos.

• En los estudios realizados, se suele usar la definición de “ceguera legal” como AV <20/200, siendo algo más restrictiva que la definición de la OMS (AV <20/500). El estudio Global 2010 estima que de los 66.8 millones de pacientes con glaucoma hay 4.5 millones de ciegos por GPAA y 3.9 millones por GPAC. Estos datos se incrementarán a 79.6 millones de pacientes con glaucoma de los cuales serán ciegos 11.2 millones, de los que 5.9 millones serán por GPAA y
  5.3 millones por GPCA en 2020.
• Los estudios en los que se incluyen los test de campo visual revelan tasas de ceguera por glaucoma (definida en campo visual como presentar menos de los 10º centrales) que oscilan entre el 1% en el Los Angeles Latino Eye Study (2004) y el 10.9% y 30% en los estudios de Myanmar (2007) y Bangladesh (2004) respectivamente, realizados en población asiática.
• Según el Primary Open-Angle African-American Glaucoma Genetics Study los factores de riesgo principales para que los pacientes con GPAA lleguen a ceguera son presentar una AV peor que 20/40 al diagnóstico, PIO mal controlada > 21 mmHg en más del 20% de las visitas, mayores defectos del campo visual al diagnóstico o mayor CDR inicial.

Conclusiones

El número de personas que padecerán glaucoma se incrementará hasta los 111.8 millones en 2040, afectando de forma desproporcionada a población asiática y africana. Se deberían diseñar estrategias para la detección precoz, el tratamiento y relacionadas con la salud pública.