Los traumatismos oculares y orbitarios son motivos frecuentes de urgencias oftalmológicas. Las fracturas orbitarias son comunes en los traumas faciales. Las lesiones orbitarias penetrantes ocurren con menos frecuencia, pero se asocian con una incidencia de muerte superior al 10% o un estado vegetativo posterior, en su mayoría debido a lesiones intracraneales adyacentes. Además, hay un riesgo importante de lesión del globo ocular, del nervio óptico y de los músculos oculares.

El plan de manejo óptimo es variable y la elección de actuación adecuada depende del escenario clínico. A menudo se trata de pacientes politraumatizados, por lo que la prioridad será  la estabilización del paciente mediante las normas de priorización de actuación del Soporte Vital Avanzado Traumatológico (Vía aérea, ventilación, circulación, estado neurológico, lesiones asociadas...) (1,2).

Posteriormente se debe realizar una historia clínica y exploración oftalmológica completa.  

1) HISTORIA CLÍNICA

Debe ser lo más detallada posible, indicando el mecanismo del traumatismo, en qué circunstancias se produjo y el tiempo de evolución del mismo para conocer la posible entrada de un cuerpo extraño. A menudo nos ayudarán a completar la historia clínica los acompañantes del paciente (7).
Si el paciente se encuentra inconsciente y sin acompañantes, será fundamental la exploración clínica detallada acompañada de una prueba de imagen.

2) EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA

En la exploración de los traumatismos orbitarios, es importante conocer de forma adecuada la anatomía ocular, periocular y orbitaria, para detectar alteraciones que puedan hacer sospechar lesiones ocultas. Se debe descartar el compromiso del globo ocular, de la vía lagrimal y de los pares craneales II (óptico), III-IV-VI (motores oculares) y V (trigémino).

La inspección permite descartar la presencia de asimetría facial, heridas, maloclusión palpebral o paresia facial.

Es importante la palpación bimanual cuidadosa de los rebordes orbitarios para descartar decalajes óseos, dolor, crepitación, hipoestesia o movilidad ósea anormal. En ocasiones una tumefacción importante secundaria al traumatismo puede enmascarar  fracturas de paredes orbitarias.

La medición de la agudeza visual y exploración del campo visual deben hacerse siempre que sea posible, ya que entre el 11 y el 15% de las fracturas orbitarias se asocian con emergencias oftalmológicas. La mayoría de ellas presentan disminución de la agudeza visual u otras alteraciones visuales (4,5).

La exploración pupilar es fundamental para descartar afectación de músculos oculares intrínsecos o sufrimiento del nervio óptico, del quiasma o del tracto óptico. Una corectopia podría indicar una lesión penetrante del globo ocular. La desviación de esta corectopia indicaría la posible puerta de entrada de la herida.

El test de desaturación de color rojo es útil para descartar neuropatía óptica, en la que se verá el rojo de menor intensidad.

La biomicroscopía con tinción con fluoresceína se debe realizar siempre que sea posible, si el paciente está consciente y colaborador. Esta exploración permite descartar laceraciones conjuntivales, erosiones corneales, inflamación intraocular, hifema, perforación ocular, toma de presión intraocular, etc.

Si el paciente se encuentra encamado o inconsciente, se debe realizar una inspección de la superficie ocular con la ayuda de una linterna y tinción con fluoresceína.

La existencia de grasa que sobresale a través de una laceración periocular indica una herida penetrante orbitaria.

Una herida incisa del párpado superior obliga a realizar un examen exhaustivo del globo ocular. Si el traumatismo penetrante del párpado fuese precedido de un cierre forzado de los párpados, se acompañaría de fenómeno de Bell, y por tanto podría lesionarse indirectamente la córnea (1).

La exploración del fondo de ojo bajo dilatación permite descartar hemorragia vítrea, desgarros o desprendimiento de retina, neuropatía óptica, conmoción retiniana, cuerpos extraños intraoculares…

También es importante la exploración de movimientos oculares ya sea mediante ducción activa o pasiva para poder descartar daño o atrapamiento de músculos oculares en caso de fractura orbitaria.

La emergencia oftalmológica más crítica, relacionada con el traumatismo orbitario, es el infarto oftálmico secundario al síndrome compartimental orbitario. Este síndrome puede producirse por hemorragia aguda, (en general por afectación de las arterias etmoidales anteriores o posteriores), edema de tejidos blandos, implosión severa de la órbita con fragmentos de hueso rotados internamente o mediante el enfisema orbitario (5).

Se puede hacer una evaluación rudimentaria y aproximada de la presión orbitaria pidiéndole al paciente que abra los ojos. La apertura fácil y completa de los párpados generalmente descarta una presión orbitaria severa. Cuando la presión orbitaria es alta, el globo presiona fuertemente contra los párpados, creando una gran resistencia a la apertura de los párpados.1 El síndrome compartimental con evidencia de infarto de nervio óptico es una emergencia y requiere una descompresión orbitaria a cielo abierto mediante abordaje directo, aspiración con aguja guiada por Tomografía Computerizada (TC) o cantolisis lateral.

 

La neuropatía óptica traumática puede deberse a una lesión directa en el nervio por un objeto penetrante, por fragmentos de hueso, transmisión vibratoria de las fuerzas al nervio óptico desde el esqueleto craneofacial, por la fuerza de corte en el foramen óptico o por la compresión nerviosa causada por el edema o el hematoma (5).

A) CUERPO EXTRAÑO ORBITARIO

Los cuerpos extraños intraorbitarios generalmente ocurren tras un impacto de alta velocidad, como un disparo de proyectil o un accidente industrial, pero pueden producirse después de un traumatismo relativamente trivial.  En el contexto de lesiones causadas por un proyectil o ante la presencia de una inflamación orbitaria de etiología no muy clara, se requiere un índice alto de sospecha, ya que un cuerpo extraño retenido puede dar lugar a complicaciones orbitarias graves (7).

Los cuerpos extraños pueden ser orgánicos o inorgánicos.

Los  cuerpos extraños inorgánicos generalmente causan disminución de agudeza visual (AV) o complicaciones orbitarias graves debido a que suelen ocurrir por un mecanismo traumático directo. Los cuerpos extraños orgánicos, además de esas complicaciones, tienen una mayor incidencia de desarrollar infecciones orbitarias severas. Por ello es importante instaurar una profilaxis antitetánica y la administración de antibióticos sistémicos tras la confirmación de la presencia de un cuerpo extraño orbitario (7).

Por tanto, ante la sospecha de la existencia de un cuerpo extraño orbitario tras un traumatismo será fundamental realizar una prueba de imagen para confirmarlo (Fig. 1). 

Fig. 1. Algoritmo de manejo del traumatismo orbitario.

La Tomografía Computerizada (TC) permite la visualización de cuerpos extraños de todo tipo, especialmente los inorgánicos como el metal.  La Resonancia Magnética Nuclear (RMN, generalmente no está disponible en urgencias, pero es la prueba en que mejor se visualizan los cuerpos extraños inorgánicos. La ecografía también es útil para detectar y localizar cuerpos extraños oculares u orbitarios.

Las posibles complicaciones de un cuerpo extraño orbitario son graves y es fundamental descartarlas para decidir su manejo. Principalmente pueden producirse infecciones, neuritis óptica, restricciones musculares, disminución de la agudeza visual, reacciones inflamatorias, rotura de saco lagrimal o del globo ocular (7).

Existe un gran debate sobre el manejo de un cuerpo extraño orbitario, pero en general está indicada la cirugía cuando es de gran tamaño, si existe fractura orbitaria asociada o hay rotura del globo ocular.

En el caso de cuerpos extraños orgánicos, siempre está indicada su extracción quirúrgica, excepto en los casos en que el paciente rechace la cirugía.

La cirugía está siempre indicada en los cuerpos extraños inorgánicos si existen complicaciones añadidas, o si se encuentran localizados en zona anterior de la órbita y el paciente desea la cirugía. Si no existen complicaciones y se encuentran localizados en la zona posterior, la indicación es la observación (Fig. 1) (7).

B) FRACTURAS ORBITARIAS

Las paredes orbitarias, el suelo y el techo tienen la función de mantener el contenido y el volumen orbitario, evitando su desplazamiento y compartimentándolo de otras estructuras circundantes como la fosa craneal, senos, etc. Se estima que las fracturas orbitarias representan entre el 10 y el 25% de todas las fracturas faciales y que la principal etiología es la agresión o el accidente de tráfico (1,4).

La pared medial y el suelo orbitario son las paredes más finas y por tanto las más susceptibles a la fractura.1 La fractura de suelo orbitario es la más importante desde el punto de vista oftalmológico y además representa el 60-70% de las fracturas orbitarias (asociadas o no a fractura de etmoides) (4).

Las fracturas orbitarias pueden ser concomitantes a fracturas del esqueleto facial, pueden abarcar el reborde orbitario o bien pueden comprometer el interior de la órbita (fractura tipo blow-out).

La patogénesis de las fracturas orbitarias blow-out puede explicarse por el aumento de la presión intraorbitaria causada por el impacto de un objeto contundente más grande que el reborde orbitario, como por ejemplo una pelota de tenis, que provoca una fractura al presionar al tejido orbitario no distensible hacia el suelo orbitario. El tejido puede quedar atrapado con la fractura, resultando en alteraciones de la motilidad ocular, mientras que el aumento de volumen lleva a malposición del globo ocular (enoftalmos).

Ante un traumatismo orbitario la exploración oftalmológica completa es obligada. La exploración de los movimientos oculares extrínsecos y la palpación de los rebordes orbitarios serán clave para el diagnóstico. Además, si existe sospecha de una fractura o si el paciente no colabora para su exploración, es fundamental realizar una prueba de imagen.

La prueba de imagen más útil en pacientes traumatizados con una posible fractura orbitaria es el TC (3).

Las imágenes coronales son particularmente útiles para identificar la afectación orbitaria del techo, el suelo o los músculos motores oculares, así como el grado de enoftalmos. Las fracturas de la pared medial y lateral suelen ser más fáciles de examinar en cortes axiales. Por último, las imágenes sagitales pueden ser útiles para evaluar las fracturas del suelo y el techo.

No todas las fracturas orbitarias son susceptibles de tratamiento quirúrgico, ya que no es un procedimiento exento de riesgos. Ante la controversia sobre la indicación de cirugía en las fracturas, existen unas recomendaciones que utilizamos de forma generalizada para decidir la necesidad o no de cirugía y el momento más adecuado para ello (6).

La cirugía debería ser inmediata en los siguientes casos:

– Diplopía con evidencia en TC de atrapamiento muscular con reflejo oculocardíaco. El aumento del tono vagal eferente puede causar bradicardia, bloqueo cardíaco, náuseas, vómitos y síncope. Estos síntomas pueden ser fatales y por lo tanto justifican una intervención quirúrgica urgente.

– Fractura blow-out con “ojo blanco”. En jóvenes menores de 18 años, con antecedentes de trauma orbitario, con muy leve edema o hematoma ocular, con restricción a la motilidad vertical, y evidencia de fractura de suelo orbitario con atrapamiento de músculo o tejido blando perimuscular en TC.

Se debe tener un mayor grado de sospecha de fractura en la población pediátrica. Los huesos más blandos y más flexibles de los niños hacen que el suelo orbitario se doble, se agriete y provoque el atrapamiento del tejido orbitario, con un aspecto de “ojo blanco”. Este mecanismo puede causar isquemia muscular o grasa y diplopía.

La existencia de fractura orbitaria, náuseas y vómitos tras un traumatismo en un niño tiene un valor predictivo positivo superior al 80% para el atrapamiento muscular, lo que implicaría una intervención más urgente.

– La presencia de un enoftalmos precoz que causa asimetría facial. La asimetría facial significativa, causada por fracturas extensas del suelo orbitario, justifica una intervención temprana. Además, el prolapso del globo ocular en el seno maxilar debe abordarse de inmediato. Ante una fractura mayor al 50% del suelo orbitario estaría indicada la cirugía temprana. Las fracturas que abarcan menos del 50% del suelo orbitario rara vez causan enoftalmos significativo, mientras que las fracturas combinadas de suelo y pared medial suelen causar un enoftalmos mayor.  

La diplopía no significa en sí misma el atrapamiento de un músculo extraocular, ya que el edema orbitario global puede disminuir el movimiento ocular. En gran parte de los pacientes con fracturas del suelo orbitario, se puede realizar una mejor evaluación clínica si se mantiene una actitud expectante, ya que esto permite la reabsorción del edema inicial y la hemorragia, así como la resolución de paresias nerviosas.

Tras un traumatismo orbitario se produce fibrosis de forma precoz y será progresiva durante varios meses, lo que generalmente ocasiona que la reparación tardía de una fractura orbitaria no sea satisfactoria. En ausencia de indicaciones quirúrgicas tempranas, se ha planteado un período de observación de 2 semanas para reevaluar a los pacientes y decidir si requieren intervención (6).

Por ello, la cirugía podría ser diferida hasta 2 semanas en los siguientes casos:

• Diplopía con ducción forzada positiva o evidencia de atrapamiento muscular o tejido blando perimuscular en el TC, y mínima mejoría clínica tras la resolución de edema. Estas pruebas, junto con el dolor en el movimiento ocular, pueden ser útiles para descartar un atrapamiento muscular, pero ninguna es 100% sensible o específica.
• Fractura de suelo de gran tamaño que causa enoftalmos o ante un hipoglobo significativo
• Hipoestesia progresiva infraorbitaria debido al atrapamiento nervioso.

Estaría aconsejada la observación en el caso de:

• -Mínima diplopía (no en posición primaria ni en mirada inferior), buena motilidad ocular, no enoftalmos o hipoglobo.

3) CONCLUSIÓN

El manejo adecuado de los traumatismos orbitarios puede ser complejo. Es fundamental que tras la estabilización del paciente se realice una historia clínica exhaustiva, una exploración oftalmológica completa y si es necesario, realizar una prueba de imagen para completar el diagnóstico. La evaluación cuidadosa preoperatoria, un estudio previo del manejo del paciente y un plan quirúrgico individualizado reducirán el número de complicaciones.