Infiltrados corneales en la urgencia
Adriana de la Hoz Polo, Almudena del Hierro Zarzuelo, Ana Boto de los Bueis
Sección de Córnea. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario La Paz (Madrid).
INTRODUCCIÓN:
Las queratitis infecciosas se consideran Urgencias Oftalmológicas dado que la demora en su tratamiento puede conducir a un daño visual permanente, o pérdida del globo ocular por perforación corneal o endoftalmitis.
La gran diversidad de agentes infecciosos, así como enorme variabilidad en sus manifestaciones, hace difícil contar con unas directrices simples que orienten al manejo de los mismos. Por este motivo, se observa con frecuencia un exagerado número de cultivos, niveles tóxicos de antibióticos en su tratamiento, así como revisiones demasiado próximas en el tiempo.
EXPLORACIÓN INICIAL DE LAS QUERATITIS INFECCIOSAS:
1. DETECCIÓN DE FACTORES PREDISPONENTES
2. SÍNTOMAS SUBJETIVOS DEL PACIENTE
Importancia de la escala de dolor como índice subjetivo de progresión.
3. EXPLORACIÓN INICIAL EN LÁMPARA DE HENDIDURA:
Idealmente después de la toma de raspados dado que de hacerlo previamente, podría dificultar la monitorización posterior.
Resulta de gran importancia registrar los principales parámetros indicativos de severidad, complemetándolos con su representación en dibujo o fotografía de lámpara de hendidura. Estos son:
4. RASPADO CORNEAL:
¿CUÁNDO?
La primera pregunta que debemos plantearnos es cuándo realizar un raspado corneal, dado que no está justificado en todos los casos. No será necesario realizarlo ante queratitis infecciosas leves y periféricas que no amenazan la visión.
Sí deberemos realizarla en los siguientes casos:
Hay que tener en cuenta que el raspado corneal no sólo tiene una finalidad diagnóstica, sino también terapéutica, al desbridar tejido necrótico facilitando así la penetración de los antibióticos tópicos.
¿CÓMO?
Requiere de un lavado previo de la superficie con suero salino e instilación de anestésico tópico. Conviene colocar un blefaróstato para prevenir la contaminación de la muestra por flora presente en pestañas y párpados.
Bajo visualización con lámpara de hendidura y empleando el bisel de una aguja (23 o 25 gauge), el borde romo de un bisturí o una espátula de Kimura, realizaremos un raspado de la base y bordes de la úlcera, empleando un instrumento estéril para cada toma. El material obtenido se siembra directamente sobre los medios de cultivo y portaobjetos para las tinciones. Se utiliza de manera rutinaria: a) un portaobjetos para tinción Gram y Giemsa; b) medio agar sangre (favorece el crecimiento de la mayoría de microorganismos, tanto bacterias como hongos); c) agar-chocolate (especialmente Neisseria spp y Haemophilus spp; d) caldo de tioglicolato (aerobios, microaerófilos y anaerobios); e) agar Sabouraud (hongos); f) caldo de infusión cerebro-corazón (sólo si sospecha de hongos, para aquellos que no crecen en medio de Sabouraud).
En caso de alta sospecha de Acanthamoeba, resulta interesante realizar una toma de muestra del epitelio y estroma corneal afectados para llevar a cabo un estudio histológico y de cultivo. Se obtiene la muestra y se divide en dos: una para realizar tinciones con Gram, Giemsa y blanco de calcoflúor, y la segunda para su procesamiento mediante PCR y cultivo en medio de agar no nutritivo. De estar disponible, la microscopía confocal puede permitir la visualización in vivo de los quistes parasitarios visualizándose típicamente como cuerpos redondos hiperreflectivos de doble pared.
Para diagnóstico de virus, el raspado se incoculará en tubo eppendorf con suero salino para su procesamiento por PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa). Obtiene resultados con la misma especificidad y sensibilidad que el cultivo, con la ventaja de ser muy rápido (pudiendo obtener los resultados en 2 horas), aunque caro.
El medio en que los cultivos son inoculados deberá ser regido por la sospecha clínica, inoculando primero aquellos cuyo crecimiento sea más probable.
Los resultados de las tinciones pueden estar disponibles en pocas horas, y la mayoría de bacterias comienzan a crecer en los medios de cultivo en 24-48h, siendo más largo para los hongos, a lo largo de la primera semana.
Dada la extrema rareza de casos de endoftalmitis secundaria a queratitis infecciosa sin perforación, no está indicada la toma de muestras de cámara anterior o de vítreo, dada la nula rentabilidad así como riesgo de inoculación del patógeno.
5. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA:
Previa a la instauración de tratamiento, conviene realizar un diagnóstico etiológico aproximado. Para ello, debemos conocer las características clínicas de los principales agentes infecciosos implicados, de cara a orientar el tratamiento desde el inicio, aunque la confirmación microbiológica no se consiga hasta más adelante.
1. QUERATITIS BACTERIANAS:
1.1. GENERALIDADES:
Las bacterias son el principal microorganismo implicado en las queratitis infecciosas en nuestro medio, variando la bacteria responsable en función de múltiples factores predisponentes.
Globalmente, las bacterias aisladas con mayor frecuencia son los cocos gram positivos (con una frecuencia de entre el 51 y el 76%) principalmente estafilococos (Staphylococcus aureus o coagulasa +, y Staphylococcus epidermidis o coagulasa -) y estreptococos (Streptococcus pneumoniae y estreptococos del grupo viridans). En segundo lugar, con un 30-50% se encuentran los bacilos gram negativos, siendo Pseudomonas spp el más frecuentemente aislado (con una frecuencia mayor en pacientes jóvenes por ser éstos los portadores de lentes de contacto más habituales).
Tendremos que realizar diagnóstico diferencial con infiltrados no bacterianos, como las úlceras necrotizantes herpéticas, infiltrados por reacción de hipersensibilidad asociados a blefaritis, o las asociadas a enfermedades sistémicas, como la queratitis ulcerativa periférica (QUP o PUK).
1.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS GENERALES:
Los pacientes presentan dolor, disminución variable de la agudeza visual, fotofobia, blefarospasmo, edema palpebral ipsilateral, hiperemia conjuntival e inyección ciliar. La secreción puede ser más notable en el contexto de conjuntivitis purulenta asociada, más habitual ante infecciones por neumococo, gonococo o Haemophilus.
Entre los signos clínicos más frecuentes se incluye la presencia de un defecto epitelial de bordes bien definidos e inflamación estromal supurativa subyacente de bordes imprecisos que se extiende más allá del defecto epitelial. La celularidad en cámara anterior puede variar desde una reacción inflamatoria leve a formación de una placa endotelial de fibrina o hipopion (estéril).
1.3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS “ESPECÍFICAS” DE CADA GERMEN:
1.3.1. COCOS GRAM POSITIVOS (Streptococcus spp, Staphylococcus spp)
Se caracterizan por tener un infiltrado redondeado u oval de coloración blanco-amarillenta densa, rodeado de una córnea relativamente transparente. La localización del mismo puede ser periférica o central, siendo más frecuentemente central en los estafilococos aureus meticilin-resistentes (SARM) que en los meticilin-sensibles. Puede existir reacción en cámara anterior variable. Se producen con frecuencia en pacientes con superficie corneal comprometida (queratopatías bullosas, herpéticas, ojo seco, rosácea o atopia), uso de lente de contacto terapéutica, cirugía previa o uso de antibióticos o inmunosupresores tópicos.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
La queratitis por Streptococcus pneumoniae se manifiesta como un infiltrado central denso blanco grisáceo, con pliegues en membrana de Descemet, hipopion y material fibrinoide endotelial, de evolución rápida, o incluso debutando con la perforación. Forma parte de la flora de la nasofaringe, y se relaciona con traumatismos en ambientes rurales, dacriocistitis crónicas o infección de ampolla filtrante (blebitis).
1.3.2. BACILOS GRAM POSITIVOS (Bacillus spp, Listeria monocytogenes, Propionibacterium acnes, Clostridium spp)
Propionibacterium acnes es un bacilo gram positivo anaerobio que tiene un periodo de incubación lento, lo que conduce a su infradiagnóstico. Afecta a superficies oculares comprometidas, con manifestaciones clínicas semejantes a las de los cocos gram positivos, aunque típicamente produce infiltrados periféricos densos de pequeño tamaño.
1.3.3. BACILOS Y COCOBACILOS GRAM NEGATIVOS:
Presentan úlceras de bordes imprecisos, con turbidez perilesional y mayor destrucción del tejido, conduciendo a la necrosis tisular.
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Cursa como una infección rápidamente progresiva en un paciente portador de LDC. Comienza como un infiltrado superficial central o paracentral que evoluciona a un infiltrado de gran diámetro, con supuración estromal densa, exudado mucopurulento adherido e hipopion. La córnea adyacente presenta un aspecto grisáceo y el melting corneal es habitual, evolucionando rápidamente a la perforación. Puede asociar anillo inmune.
Es el principal patógeno implicado en infecciones corneales en pacientes usuarios de LDC, encontrándose por ello más frecuentemente en pacientes jóvenes. Dado que su transmisión se produce a través del agua, está implicado en infecciones asociadas a agua de piscinas o en relación a viajes.
ENTEROBACTERIAS (Klebsiella spp, Serratia spp, Proteus spp)
Se encuentran en pacientes con patología corneal crónica e inmunosupresión sistémica. Sus características clínicas coinciden con los hallazgos típicos de gram negativos, pudiendo adoptar un comportamiento agresivo en algunos casos, similar a la queratitis por Pseudomonas spp.
Los estuches de las lentes de contacto actúan como reservorio y su capacidad para formar biofilm les permite transferirse a las LDC.
NEISSERIA SPP (N. gonorrhoea y N. meningitidis).
Se manifiesta como una queratoconjuntivitis muy purulenta en un paciente sexualmente activo. De estar presente la uretritis, ésta precede en una o varias semanas a los síntomas oculares, por lo que deberemos interrogar al paciente. La afectación puede ser unilateral o bilateral, con edema palpebral, quemosis, conjuntivitis intensamente purulenta y un infiltrado corneal subepitelial o estromal anterior de localización marginal y similitud clínica con la queratitis ulcerativa periférica (QUP). Dada su alta tasa de coinfección con Chlamydia spp (hasta un 30%), deberemos tratar ambas con medicación tópica y sistémica.
1.3.4. BACILOS ÁCIDO-ALCOHOL RESISTENTES (BAAR) (Micobacterias no tuberculosas, Nocardia spp)
Se presentan de manera tardía (entre 2 y 8 semanas) tras traumatismo, cirugía corneal (especialmente LASIK) o exposición a cuerpo extraño, con un curso lento y que deberemos sospechar ante la falta de respuesta a tratamiento antibiótico convencional.
1.3.5. QUERATITIS INFECCIOSA CRISTALINA
Se trata de una entidad diferenciada de las expuestas previamente, dado que acontecen con integridad del epitelio corneal. Se manifiestan como infiltrados blanco-grisáceos ramificados localizados en estroma anterior, de curso lento, y con síntomas leves de fotofobia, disminución de agudeza visual y dolor, con menor inyección ciliar o inflamación de cámara anterior. Los gérmenes incluyen bacterias de baja virulencia, con capacidad de formación de biofilm, lo que les permite mantenerse acantonados, dificultando su erradicación. Los aislamientos con más frecuencia incluyen los estreptococos alfa-hemolíticos (S. viridans, S. pneumoniae).
2. QUERATITIS FÚNGICAS:
Aunque menos frecuentes, su incidencia se ha visto aumentada en los últimos años debido a la generalización en el uso de LDC, corticoides tópicos e inmunosupresores. Su diagnóstico y tratamiento es difícil y prolongado, por el retraso en la confirmación microbiológica, la dificultad en obtener preparaciones antifúngicas tópicas y la menor penetrancia de las mismas.
Los principales factores de riesgo en nuestro medio son: uso de lentes de contacto (46%), enfermedad de superficie ocular (35%) y los traumatismos vegetales (13%). También lo son la cirugía ocular previa (catarata, desprendimiento de retina o cirugía refractiva, fundamentalmente LASIK).
Las manifestaciones clínicas suelen ser más leves durante los primeros días (a diferencia de las bacterianas), y se presentan como infiltrados corneales con o sin defecto epitelial asociado, bordes plumosos, presencia de infiltrados satélites e inflamación acompañante variable.
2.1. QUERATITIS FÚNGICA FILAMENTOSA (Fusarium spp; Aspergillus spp)
Se presenta como una lesión blanco-grisácea de apariencia seca, bordes mal definidos y proyecciones digitiformes (“en pluma”) en el estroma adyacente. Pueden asociar infiltrados satélite o en anillo, y una coloración marronácea en algunos casos. A medida que progresa, pueden asemejarse a las bacterianas, con supuración intensa, hipopion y membranas fibrinoides en cámara anterior.
2.2. QUERATITIS FÚNGICA POR LEVADURAS (Candida spp)
Acontece con frecuencia en pacientes con enfermedad corneal preexistente como una lesión blanca-amarillenta con supuración densa y defecto epitelial, con progresión lenta.
3. QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA:
Suponen aproximadamente el 1-2% de las queratitis infecciosas, y se trata de la infección parasitaria exógena más frecuente en los países desarrollados, estando el 90% de los casos relacionada con el uso de LDC o con traumatismos y exposición a agua o tierra contaminada en los no usuarios. La queratitis por Acanthamoeba ha sido comunicada en todos los tipos de LDC, pero especialmente en las lentes blandas desechables mensuales o bimensuales, sobre todo en el contexto de una higiene deficiente.
Deberemos sospecharlo ante pacientes jóvenes, sanos, portadores de LDC con un dolor desproporcionado para los signos clínicos, fotofobia, lagrimeo y ojo rojo. En fases tempranas, puede aparecer una limbitis, epitelitis microquística difusa, queratopatía punteada superficial, pseudodendritas, infiltrados epiteliales o subepiteliales e infiltrados perineurales (queratoneuritis radial), acompañado de una uveítis anterior mínima. La queratoneuritis radial es altamente sugestiva de infección por Acanthamoeba, y se manifiesta como unas opacidades grisáceas en estroma medio o profundo y distribución inicialmente central/paracentral progresando hacia el limbo. A medida que avanza la enfermedad, pueden aparecer infiltrados en anillo, úlceras y reacción inflamatoria severa en cámara anterior (placas endoteliales,
hipopion…).
El diagnóstico diferencial principal es con la queratitis herpética, debiendo dudar de ésta ante el cuadro clínico expuesto, más aún ante la falta de respuesta a tratamiento médico antivírico.
4. QUERATITIS POR VIRUS
Realizaremos una breve mención a las infecciones causadas por virus, aunque excede los objetivos de este Syllabus.
Queratitis epitelial herpética: La lesión más precoz es la aparición de microvesículas subepiteliales sobreelevadas que coalescen dando lugar a la típica úlcera dendrítica sobreelevada, de forma lineal con ramificaciones y bulbos terminales. Ésta puede progresar, ensanchándose y perdiendo su disposición lineal, denominándose úlcera geográfica. Ambas lesiones presentan tinción positiva a rosa de Bengala de los bordes de la úlcera (células periféricas desvitalizadas) y centro del defecto epitelial positivo a tinción con fluoresceína. Otra lesión resultante de enfermedad herpética activa, es la úlcera marginal herpética. Se observa una úlcera (con o sin aspecto dendrítico) perilimbar con infiltrado estromal subyacente, con el que debemos hacer diagnóstico diferencial de la queratitis marginal estafilocócica (úlcera catarral).
Tratamiento: El tratamiento de la queratitis epitelial herpética incluye los antivíricos tópicos (pomada de aciclovir 3% o ganciclovir gel 0.15%) 5 veces al día hasta la resolución de la úlcera, reduciéndose posteriormente a la mitad durante 3 a 6 días más Los antivíricos orales no mejoran el resultado ni previenen recurrencias o queratitis estromal o iridociclitis, por lo que no se deben prescribir. Los corticoides tópicos también evitarse en esta entidad.
6. TRATAMIENTO INICIAL DE LAS QUERATITIS BACTERIANAS:
Una vez tomados los raspados, en caso de estar indicados, y tras registrar los signos clínicos iniciales, instauraremos un tratamiento antibiótico tópico de amplio espectro intensivo. En el tratamiento de las queratitis infecciosas, se distinguen dos fases diferenciadas, siendo la primera de esterilización, seguida de una de curación, que pretende limitar el proceso inflamatorio y promover la reepitelización.
FASE DE ESTERILIZACIÓN (5 DÍAS):
En queratitis infecciosas leves periféricas que no amenazan la visión se instaurará un tratamiento tópico en monoterapia, habitualmente moxifloxacino 0.5% (Vigamox® 5mg/ml colirio en solución, Novartis Farmacéutica SA, Barcelona). En portadores de LDC, se preferirá el empleo de otra fluorquinolona, generalmente el ciprofloxacino 0.3% (Oftacilox®3mg/ml colirio en solución, Novartis Farmacéutica SA, Barcelona) por su mejor acción antipseudomonas.
En aquellas queratitis más severas, mayores de 2 mm de diámetro, centrales o con amenaza de la visión, se iniciará terapia combinada intensiva con dos colirios antibióticos reforzados. En pacientes no portadores de lentes de contacto, se utiliza clásicamente colirio reforzado de vancomicina (cobertura de gram positivos) y ceftazidima al 5% (cobertura de gram negativos, incluyendo Pseudomonas spp). Otras opciones incluyen el colirio reforzado de cefazolina 5% (frente a gram positivos) y de tobramicina 1,5% (frente a gram negativos), o la combinación de colirio reforzado de cefazolina 5% y colirio comercial de ciprofloxacino 0.3% (gram negativos). La elección de los antibióticos es controvertida, dado que algunos estudios han demostrado misma eficacia en el empleo de fluorquinolonas en monoterapia.
Ante la sospecha de queratitis por Pseudomonas spp, iniciaremos tratamiento intensivo de ceftazidima fortificada en combinación con tobramicina fortificada 1.5% (15mg/ml) o bien en combinación con ciprofloxacino 0.3% comercial.
Pauta de administración: 1 gota cada hora durante las primeras 48h (incluyendo por la noche durante las 24h iniciales). A partir de las 48h, cada 2 horas durante otros 3 días, hasta cumplir los 5 días.
El uso de antibióticos sistémicos (ciprofloxacino oral 500 mg/12h o moxifloxacino 400 mg/24h) se reserva para úlceras corneales perforadas o con alto riesgo de perforación.
Además de la terapia antibiótica, se utilizarán fármacos ciclopléjicos tópicos (ciclopentolato 1% o atropina 1%) para reducir el dolor del espasmo ciliar y minimizar la formación de sinequias. Se añadirán lubricantes oculares para ayudar en la epitelización, así como analgesia oral para el alivio sintomático.
El manejo será por lo general ambulatorio, salvo determinadas situaciones que requerirán ingreso hospitalario como la sospecha de incumplimiento del tratamiento (ancianos, indigentes…) o riesgo elevado de perforación o sepsis.
La primera revisión se realizará a las 48h del diagnóstico (su valoración en las primeras 24h puede ser confusa) con el fin de identificar los casos rápidamente progresivos. Si en este momento observamos una mejoría subjetiva y clínica mantendremos el tratamiento, independientemente de los cultivos o sensibilidades en el antibiograma, revisándolo a los 5-7 días, una vez haya terminado la fase de esterilización. Si por el contrario se observa una progresión, ésta podrá ser debida o bien a incumplimiento terapéutico por parte del paciente, o resistencia al tratamiento empleado. Deberemos revisar los cultivos y sensibilidades y modificar la pauta incluyendo fármacos sensibles. Si la lesión progresa a pesar de haber estado empleando fármacos sensibles, remitiremos al paciente a una unidad especializada. Estos casos necesitarán de revisiones diarias.
FASE DE CURACIÓN (a partir del 5º-7º día).
Tras 5-7 días de tratamiento, podremos encontrarnos con dos situaciones:
a) Lesión en proceso de resolución. Se reducirá la terapia antibiótica intensiva a un antibiótico, aquel al que presente mejor sensibilidad y sea menos tóxico, en pauta de 1 gota 4 veces al día.
b) Progresión de la lesión. Se revisarán de nuevo los resultados de cultivos y antibiograma, reiniciando la fase de esterilización con antibióticos reforzados adecuados. Se debería realizar un nuevo raspado corneal tras un periodo de lavado, para nueva toma de muestras.
La siguiente revisión se llevará a cabo a los 14 días del diagnóstico, con seguimiento semanal hasta resolución de la lesión si ésta siguiera un curso favorable.
7. TRATAMIENTO INICIAL DE LAS QUERATITIS FÚNGICAS
Es importante destacar que se manejan como queratitis bacterianas hasta confirmación microbiológica.
1. Hongos filamentosos: La terapia inicial en casos no severos es la natamicina 5% tópica intensiva como primera opción. En caso de no encontrarse disponible se utilizarán la clorhexidina fortificada 0.2% o el voriconazol 1% tópico en segundo y tercer lugar respectivamente. En caso de no mejoría en 5-7 días se planteará terapia doble con natamicina 5% y clorhexidina 0.2%. En lesiones profundas o extensión a cámara anterior o esclera, se puede añadir voriconazol oral.
2. Levaduras: El tratamiento de primera elección es la anfotericina B desoxicolato tópica al 0.15-0.25% o anfotericina B liposomal 0.5%. Como alternativa puede emplearse el voriconazol tópico 1%. En lesiones profundas o extensión a cámara anterior o esclera, podrá añadirse el fluconazol tópico, subconjuntival y/u oral.
Pauta de administración: Se iniciará terapia tópica intensiva cada hora durante el día y la noche durante las primeras 48h, seguido de tratamiento cada hora durante el día al menos los 5 días siguientes. Si muestra signos de curación, podremos reducir su aplicación a cada 2 horas, manteniéndola con una frecuencia mínima de cada 4 horas al menos 4 semanas tras la curación de la úlcera. Puede plantarse la vía intraestromal ante queratitis severas o escleritis asociada, o la vía oral o endovenosa en casos concretos.
8. TRATAMIENTO INICIAL DE LA QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA:
El tratamiento deberá incluir medidas para la erradicación de los microorganismos, así como el control de la inflamación secundaria. El desbridamiento epitelial en fases iniciales resulta de utilidad para reducir la carga de microorganismos y favorecer la penetración del tratamiento médico. Un protocolo médico habitual incluye el uso de terapia doble de una biguanida (Clorhexidina 0.02% o Polihexametilenobiguanida o PHMB 0.02%) junto con una diamidina (Propamidina 0.1%o Hexamidina 0.1%), aunque no existe evidencia que demuestre la superioridad de la doble terapia frente a las biguanidas en monoterapia. Se podrá añadir corticoterapia tópica (prednisolona 1%) 3 veces al día habiendo completado al menos 2 semanas de tratamiento amebicida, si la inflamación y dolor acompañantes lo requiere.
Pauta de administración: Cada hora día y noche durante las primeras 48h, posteriormente cada hora sólo durante el día por 5 días, cada 2 horas durante al menos 3-4 semanas, e individualizando posteriormente, manteniéndolo 4 veces al día durante varios meses.