INTRODUCCIÓN

La complicación tardía más frecuente de la cirugía de catarata es la opacidad de la cápsula posterior (OCP). La OCP proviene de la proliferación y migración de células epiteliales persistentes tras la extracción del cristalino, que pueden desarrollar las denominadas perlas de Elsching. Además, cuando las células epiteliales migran pueden sufrir metaplasia fibrosa provocando la formación de opacidades fibrosas cuya contracción forma pliegues en la cápsula posterior.

La OCP es edad dependiente, con una baja incidencia en ancianos y muy alta en pacientes jóvenes, especialmente niños, donde la incidencia se aproxima al 100%.

Los avances tecnológicos han reducido la incidencia de OCP, así las tasas de incidencia de OCP son menores con la facoemulsificación que con la extracción extracapsular de la catarata, además han contribuido a su disminución la mejor hidrodisección y limpieza de restos corticales de la cápsula posterior, la fijación de las lente intraoculares (LIO) en el saco capsular, la realización de capsulorrexis circulares continuas de diámetro ligeramente menor que la óptica de la LIO, el uso de LIO realizadas con materiales que reducen la estimulación de la proliferación celular, así como la existencia de mayor contacto de la LIO con la cápsula posterior gracias al uso de materiales que presentan adhesividad con tejidos biológicos, y el uso de LIO con ópticas con borde de geometría cuadrangular y truncado que producen un efecto barrera que disminuyen la proliferación de las células epiteliales.  

Una vez que se ha establecido la OCP su tratamiento consiste en la realización de una capsulotomía con láser Nd:YAG, dicho tratamiento es efectivo, rápido y fácil de realizar. El neodymium:yttrium-aluminum-garnet es un láser con una longitud de onda de 1064 que produce una disrupción de los tejidos oculares con un pulso corto y de alta potencia.

INDICACIONES

El paciente suele referir con el paso del tiempo a la cirugía de catarata una disminución de la agudeza visual, aunque no es la única sintomatología ni indicación de la capsulotomía YAG, también se observa con la OCP una pérdida de sensibilidad al contraste, puede que el paciente note deslumbramientos, brillos (dicha sintomatología se pueden explorar mediante test específicos como el  de Pelli-Robson,  el CSV-1000E, o medirse mediante el C-quant), el paciente puede también referir diplopía monocular. Otras posibles indicaciones de la realización de una capsulotomía YAG son la presencia de una OCP por una capsulotomía previa pequeña o inadecuada, la existencia de OCP que no cause alteración visual pero que interfiera para evaluar y/o tratar patología del segmento posterior, la existencia de un síndrome de distensión capsular o también que nos encontremos ante una fimosis capsular en cuyo caso realizaremos incisiones relajantes.

CONTRAINDICACIONES

Como en todo proceso existen una serie de contraindicaciones, siendo contraindicaciones absolutas aquellas que nos impidan realizar la capsulotomía, como son la presencia de cicatrices corneales, irregularidades de la superficie corneal graves o edema corneal que nos impidan la correcta visualización, o una mala fijación del paciente que impida la ejecución el tratamiento.

Otra serie de contraindicaciones serían más relativas, como la existencia de una LIO de cristal por la posibilidad de rotura, la presencia de un edema macular quístico (EMQ) o de una inflamación intraocular activa, pues la capsulotomía YAG produce algún grado de inflamación, la existencia de alto riesgo de desprendimiento de retina (DR) (pacientes miopes, especialmente jóvenes por presentar una menor licuefacción del vítreo, con historias previas de DR o presencia de degeneraciones periféricas predisponentes…), o glaucomas muy avanzados o de difícil control por los aumentos de PIO que se pueden producir.

Es importante tener en cuenta que hay que esperar un periodo de tiempo para la realización de la capsulotomía YAG para permitir la estabilización de la LIO, así podríamos considerar una contraindicación relativa la realización de una capsulotomía YAG muy precoz, especialmente en pacientes con implantes de LIOs tóricas, ya que estas podrían rotar, recomendándose esperar al menos 3 meses desde la cirugía, y en pacientes con implantes de LIO multifocales y alteraciones visuales, habría que tener en cuenta que dichas alteraciones sean debidas a una OCP (descartando otras posibles causas como alteraciones de la película lagrimal, inadaptación a la LIO multifocal, etc….y hay que asegurarse primero de que el explante de la LIO no será una opción de tratamiento a futuro, pues el haber realizado una capsulotomía posterior previa lo dificultaría).

EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA COMPLETA

Hay que confirmar que la OCP es la causante de la disminución de AV o las alteraciones visuales que refiere el paciente, además de tener en cuenta la posible existencia de patología concomitante, como EMQ, glaucoma, lesiones retinianas predisponentes al desprendimiento de retina, etc…, que necesitan ser valoradas y en ocasiones tratadas previamente a la realización de la capsulotomía.

EXPLICACIÓN DE PROCEDIMIENTO Y OBTENCIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Al pacientes se le debe informar acerca del procedimiento a realizar, de manera que sepa que es un proceso indoloro, rápido, ambulante, etc., así como los posibles riesgos existentes centrándonos en su caso particular y quedando reflejado en el consentimiento informado al efecto.

DILATACIÓN

Aunque no se imprescindible en el caso de pupilas no mióticas y cirujanos experimentados, lo habitual es realizar una midriasis farmacológica, normalmente esta se realiza con fenilefrina al 2,5% y se puede añadir tropicamida al 0.5 ó 1% si se considera necesario. La dilatación puede estar contraindicada en lentes de clip en iris para evitar fenómenos de captura de la LIO por el iris.
Hay que tener en cuenta cuál es la situación de la pupila previa a la dilatación en nuestro paciente, con el fin de evitar la realización de capsulotomías excéntricas, con este fin se puede realizar una marca  previa a la dilatación con el láser en la zona pupilar para evitar las capsulotomías excéntricas.

ANESTESIA

Necesaria si se emplea una lente de contacto para la realización de la capsulotomía, se instalará una gota de un agente anestésico tópico antes de comenzar el procedimiento.

En ocasiones excepcionales puede ser necesario el empleo de anestesia retrobulbar si el paciente no puede colaborar para mantener quieto el ojo, como puede suceder por ejemplo en el caso de un paciente con un nistagmus.

COLOCACIÓN CONFORTABLE DEL PACIENTE

Con una adecuada altura de la silla y la mesa, así como una colocación correcta tanto de la barbilla como la frente en la lámpara de hendidura y se le puede fijar la cabeza con una banda para evitar la tendencia de desplazamiento posterior de la cabeza que tienen algunos pacientes, advirtiéndole que se oirán unos sonidos tipo pop y se puede ayudar a mantener el ojo en posición con una fijación externa en el otro ojo.

USO LENTE DE CONTACTO DE CAPSULOTOMÍA

Aunque no es imprescindible para la realización de la capsulotomía sí que creemos que su uso es muy conveniente, entre la ventajas de utilizarla está que estabiliza el ojo, evita el parpadeo, magnifica la imagen, mejora el enfoque del área a tratar y la visualización del rayo láser, existen distintas lentes (como las de Abraham y Peyman, figs 1 y 2).

Fig. 1 Lente de Abraham

Fig. 2 Lente de Peyman

Hay que tener en cuenta que hay que usar la zona preparada para dar el láser ya que es una lente modificada de polo posterior, con lo que, si el YAG va por la zona periférica de la lente se puede enfocar en la retina y causar daño, y que la lente se utiliza con un agente como la metilcelulosa para su acople sobre la córnea.

REALIZACIÓN DE LA CAPSULOTOMÍA

Hay que utilizar la mínima potencia posible, la mayoría de los láseres con 1 a 2mJ/pulso es suficiente, comenzar con la mínima posible y si es necesario incrementarla.

Se recomienda enfocarse en la cápsula posterior, y comenzar los disparos sobre líneas de tensión, que nos las indican las arrugas de la cápsula posterior, pues se producen aperturas mayores, además de identificar zonas de separación de la cápsula y la LIO y empezar en ellas el tratamiento para evitar marcas en la LIO.

Podemos usar técnicas de enfoque profundo, que consisten en usar el láser enfocado posterior a la cápsula que produce la ruptura óptica en el vítreo anterior. Las ondas de choque se irradian hacia delante y rompen la cápsula. Se puede usar energía mayor 2mJ o más, pero no hay que obviar que traumatiza el vítreo, por lo que habría que usarlas sólo en los casos en los que se daña la LIO y teniendo en cuenta este riesgo.

En ojos como los afáquicos podemos utilizar un enfoque anterior a la cápsula, para dejar intacta la hialoides anterior, aunque hay que tener en cuenta que puede producir daños en la LIO.

Existen diversos patrones de láser, a continuación describimos algunos de ellos:

• Patrón en Cruz: el primer disparo se da superior y luego se va bajando hacia las 6h, posteriormente disparos a los lados a los 3 y 9h. Con este patrón nos alejamos del área crítica central en caso de que se marque la lente, se evitan fragmentos libres que causen miodesopsias o puedan quedar en eje pupilar o ir hacia endotelio o ángulo.
• En Árbol de Navidad: La apertura se comienza a las 12h y luego desde ese punto inicial una línea hacia las 5h y otra hacia las 7h, con este patrón no se realiza ningún disparo en la zona central, por lo tanto se evita el daño de la LIO en dicha zona.
• Técnica revisada de capsulotomía hexagonal de Howard Fine. Permite una apertura hexagonal de la capsula posterior con flaps posteriores enrollados y estables y una apertura adecuada periférica para visualizar la retina extrema. Puede ser necesaria algo más de energía (2- 2.5 mJ).
• El patrón de capsulotomía circular aunque se utiliza con bastante frecuencia puede no ser el más recomendable porque como hemos comentado antes puede causar miodesopsias y fragmentos libres.

TAMAÑO DE LA CAPSULOTOMÁ

La capsulotomía debe ser tan grande como la pupila en condiciones isotópicas (como al conducir de noche, cuando los deslumbramientos causados por el borde de la capsulotomía expuesta son más probables). Se recomiendan tamaños pequeños en pacientes con gran riesgo de DR. Además hay que tener en cuenta que las  capsulotomías suelen aumentar espontáneamente postoperatoriamente.

Se ha observado que el glare y el haze son un problema para aperturas capsulares cuyo diámetro sea de 1-2mm, disminuyen con diámetros de 3mm y desaparecen con aperturas de 4mm o mayores.

PREVENCIÓN POSIBLE AUMENTO PIO

La capsulotomía láser YAG produce aumentos de la PIO, que comienzan inmediatamente tras la capsulotomía, y alcanzan el pico a las 3-4 horas, pudiéndose mantener elevada a las 24 horas y volviendo a su valor basal a la semana, por lo tanto es necesario prevenir estos picos hipertensivos y habrá que instalar un hipotensor ocular, como la apraclonidina o brimonidina, nada más terminar la realización del procedimiento (es necesario tener en cuenta las posibles alergias y contraindicaciones de cada paciente, pudiendo usar otras alternativas como, betabloqueantes tópicos, inhibidores de la anhidrasa carbónica, etc. en caso de ser necesario). En determinados pacientes con daño glaucomatoso previo puede ser necesario usar hipotensores orales como el Edemox®. Algunos autores instilan también una gota de hipotensor antes de la realización del procemidimiento.

Se recomienda la evaluación de la PIO 1 hora después de la realización de la capsulotomía, y repetirla a las 4 horas especialmente en lo pacientes con riesgo, o si ha existido un incremento de 5mmHg o más en la medida previa.

Si hay aumentos de la PIO o si el paciente tiene un daño previo, habrá que tratar al paciente teniendo en cuenta su historia médica, alergias y el tratamiento que ya tenga, continuar el tratamiento hipotensor una semana y revisar al paciente.

TRATAMIENTO POST-CAPSULOTOMÍA

Se recomienda la instauración de corticoides como la prednisolona 1% o dexametasona 0.1% tópicas 4 veces al día una semana y luego en dosis decreciente,  aunque esto dependerá según el grado de inflamación de cada paciente,

En ocasiones en la que se observe mucha iritis puede recomendarse el uso de ciclopléjico, aunque esto es excepcional.

REVISIÓN

La capsulotomía con láser YAG produce una mejoría de la visión rápida y en la mayoría de los pacientes, normalmente se recomienda una revisión en torno al mes, aunque algunos cirujanos no realizan revisión a no ser que no haya una mejoría de la agudeza visual.

Hay que tener en cuenta para establecer la revisión la patología concomitante del paciente, que puede cambiar el patrón, y advertir al paciente sobre la aparición de síntomas de alarma como síntomas que hagan pensar en un DR.

COMPLICACIONES

• Aumento de la PIO, comentado previamente.
• EMC (0.55-2.5% tras YAG, entre 3 semanas a 11 meses). Actualmente existen dudas de si el tratamiento sería el mismo que el utilizado postcirugía de catarata (acetato de prednisolona 1% asociado a  AINE tópico 4 veces al día 4 semanas).
• DR (0.08  a 3.6%).  Los factores que aumentan el riesgo son: alta miopía, historia de DR en el ojo contralateral, degeneraciones retinianas predisponentes, el uso de altas potencias de energía del láser YAG y la edad joven del paciente. Como hemos comentado previamente especialmente en estos pacientes hay que evitar un enfoque posterior que aumenta la energía en el vítreo.
• Daño de la LIO, ocurre un marcado de la LIO en torno al 15-33% de los ojos en el YAG, aunque no suele ser visualmente significativo. El daño está en relación a la experiencia del cirujano y también depende del material de la lente, de manera que las de cristal se pueden fragmentar y el umbral de daño es menor para las LIO de  silicona, intermedio para las de PMMA y mayor para acrílicas.
• Endoftalmitis. Por propionibacterium acnés, en este caso tras la realización de la capsulotomía el ojo desarrolla uveítis y pérdida de visión, lo que ocurre es que la realización de la capsulotamía permite al organismo acantonado en el saco capsular alcanzar el vítreo y desarrollar la endoftalmitis.
• Otras: Iritis persistentes durante más de 6 meses, agujeros maculares, hifemas,  pérdida células endoteliales…