Al igual que otras especialidades médicas, la oftalmología ha experimentado un espectacular avance científico-técnico durante los últimos años que ha requerido de un adecuado  y constante reciclaje por parte de los profesionales.

Este rápido desarrollo tecnológico ha motivado la necesidad de establecer una normativa legal sobre investigación y comercialización segura de fármacos, productos sanitarios y material tecnológico. En nuestro país son relativamente recientes la Ley de Investigación Biomédica (14/2007), la Ley de  Ciencia, Tecnología e Innovación (14/2011)  y el Real Decreto-ley 3/2019  de medidas urgentes en el ámbito de la Ciencia, la Tecnología, la Innovación y la Universidad que abordan la problemática jurídica propiciada por la rápida expansión de la investigación biomédica. La cooperación interhospitalaria es fundamental para optimizar recursos. Por ello, el Plan Nacional de Investigaciones Científicas, Desarrollo e Innovación  Tecnológica (Plan Nacional I+D+I) contempla acciones estratégicas como la formación de consorcios y redes temáticas que impulsen la excelencia investigadora en Ciencias de la Salud.

En estos últimos años han aparecido numerosos dispositivos tanto diagnósticos como terapéuticos que han transformado el clásico abordaje del paciente con ojo seco. Estas nuevas herramientas pretenden aportar medidas más reproducibles de las determinaciones utilizadas de forma rutinaria en la práctica clínica, apostando por estrategias diagnósticas automatizadas y no invasivas como recomienda el DEWS II, o abordar nuevas vías de tratamiento. Algunos de los dispositivos que serán mencionados llevan varios años en el mercado pero, dado que su uso en la práctica clínica sigue siendo muy limitado, creemos que puede ser útil hacer una revisión conjunta de todo el arsenal diagnóstico y terapéutico disponible para el abordaje actual del ojo seco.

 

DISPOSITIVOS DIAGNÓSTICOS

Los dispositivos más novedosos nos permiten realizar mediciones automatizadas y no invasivas que disminuyen la variabilidad clásica de ciertas determinaciones en la práctica clínica habitual. La mayoría de estos aparatos tienen como objeto evaluar la estabilidad de la película lagrimal y/o el estudio cuantitativo y cualitativo de las glándulas de Meibomio y de la capa lipídica. La inestabilidad de la película lagrimal es un criterio diagnóstico de anormalidad reconocido en el DEWS II, en donde también se prioriza la importancia de la capa lipídica en la fisiopatogenia del ojo seco. En la práctica clínica diaria, la estabilidad lagrimal se estima determinando el tiempo de ruptura de la película lagrimal o BUT (tear film break-up time) que se define como el intervalo de tiempo que transcurre entre un parpadeo completo y la aparición de signos de rotura de la película lagrimal. La instilación de fluoresceína permite observar más fácilmente estos signos de rotura en la lámpara de hendidura. Sin embargo, y a pesar de ser uno de los test más utilizados en el diagnóstico de ojo seco, su determinación presenta una gran variabilidad que puede verse alterada tanto por las condiciones ambientales en las que se realiza la prueba como por la propia utilización de fluoresceína que acorta el BUT. En la última revisión del DEWS se aconseja no utilizar fluoresceína y realizar la estimación del BUT de una forma no invasiva que se conoce como NIBUT (no invasive tear film break-up time) y que, en líneas generales, consiste en proyectar una imagen sobre la película lagrimal y observar el patrón de distorsión ante la ausencia de parpadeo.

El Keratograph 5M® (Oculus, Wetzlar, Alemania) es un topógrafo corneal basado en la proyección de discos de Plácido. Dependiendo del tipo de iluminación empleada nos va a posibilitar diferentes exploraciones. La utilización de diodos infrarrojos nos permite estudiar la altura del menisco lagrimal en diferentes puntos y también evaluar de forma cuantitativa, automatizada y objetiva el NIBUT, además de clasificarlo en varios niveles de severidad según la distorsión de las miras en relación al tiempo transcurrido desde el último parpadeo.  Permite, además, un registro en vídeo muy útil para localizar zonas de inestabilidad lagrimal. Mediante transiluminación infrarroja de los párpados podemos realizar meibografías de no contacto para evaluar la morfología de las glándulas de Meibomio y clasificar su grado de afectación (MeiboScan).  Mediante utilización de diodos blancos podemos estimar de forma cualitativa el grosor de la capa lipídica de la película lagrimal y estudiar la dinámica palpebral. Una capa lipídica delgada presenta una tonalidad blanquecina y un movimiento rápido, mientras que una capa lipídica gruesa presenta un movimiento más lento y una tonalidad azulada. Podemos también evaluar y clasificar la hiperemia conjuntival (Red-Scan).

Me-Check^®(Topcon, Tokio, Japón) es un analizador que mediante luz infrarroja permite una evaluación fácil y rápida de las glándulas de Meibomio. Es un dispositivo que se puede adaptar a la lámpara de hendidura o utilizar de forma independiente. Incorpora una clasificación de la disfunción de glándulas de Meibomio en cinco niveles desarrollada por el Dr. Heilko Pult.

El LipiView II^® (Johnson & Johnson, Nueva Jersey, EE. UU) es un interferómetro que nos permite estudiar las glándulas de Meibomio tanto por infrarrojos como por transiluminación, visualizar y evaluar de forma cuantitativa el espesor de la capa lipídica de la película lagrimal y estudiar mediante capturas en vídeo la dinámica palpebral.

LipiWiew^®

El LacryDiag (Quantel Medical, Francia) es un analizador de superficie ocular con el que podemos evaluar de forma cuantitativa y cualitativa la capa lipídica mediante interferometría, determinar la altura del menisco lagrimal, evaluar la estabilidad de la película lagrimal de forma no invasiva (NiBUT) y realizar un análisis de las glándulas de Meibomio calculando el porcentaje de pérdida de éstas. Es un dispositivo compacto que se puede adaptar a diferentes entornos de trabajo.

LacryDiag^®

El estudio de las glándulas de Meibomio se puede también realizar con lámparas de hendidura digitales como la SLD 701 de Topcon que incorporan luz infrarroja. La  OICO Ocu-Cam Ultra HD  es una cámara digital con luz infrarroja que se puede adaptar a la lámpara de hendidura y que además de estimar las glándulas de Meibomio, nos permite medir el NiBUT, estudiar la presencia de ácaros como el Demodex, clasificar la hiperemia conjuntival y determinar la altura del menisco lagrimal. Algunos topógrafos como el Sirius® (OftalTech) llevan dispositivos adaptados que nos permiten también evaluar el menisco lagrimal, las glándulas de Meibomio y el NIBUT. Mediante Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) de segmento anterior se puede también determinar la altura y espesor del menisco lagrimal de una forma objetiva, reproducible y no invasiva, así como cuantificar la película lagrimal precorneal y estudiar la dinámica lagrimal. La OCT de dominio espectral ha demostrado ser más precisa en estas determinaciones. Por último, la microscopía confocal de última generación nos ofrece imágenes casi histológicas de la superficie ocular de forma inmediata y no invasiva en las que podemos identificar fácilmente la presencia de células caliciformes, células inflamatorias, glándulas de Meibomio y sobre todo estudiar la densidad del plexo nervioso corneal.   

En el DEWS II también se da gran importancia a la osmolaridad y la inflamación como factores fisiopatogénicos claves en el inicio y mantenimiento del ojo seco. En el pasado, medir la osmolaridad lagrimal era un proceso muy costoso en todos los sentidos; sin embargo, en los últimos años se han desarrollado técnicas y dispositivos que han facilitado, de forma considerable, estas determinaciones. El osmómetro TearLab™ mide de forma precisa, rápida e indolora la osmolaridad analizando la conductividad de la lágrima a partir de una mínima muestra recogida del menisco  inferior con un microcapilar unido a un chip. Aunque en la actualidad no existen marcadores inflamatorios específicos de ojo seco, el InflammaDry® nos permite detectar niveles elevados en lágrima de Metaloproteinasa 9 (MMP-9), un marcador de inflamación. Es un test rápido y económico que no requiere un equipamiento especial, fácil de interpretar y con alta sensibilidad (85%) y especificidad (94%) diagnóstica. La presencia de inflamación en un ojo seco nos obliga a adecuar la pauta de tratamiento e introducir terapia antiinflamatoria. Están también comercializados kits para la detección de lactoferrina (TearScanTM Lactoferrin Diagnostic Test Kit) e Inmunoglobulina E (TearScanTM IgE Diagnostic Test Kit) pero éstos son menos útiles en la práctica clínica. La lactoferrina está alterada en casos de ojo seco acuodeficiente, mientras que la IgE se altera sobre todo en procesos alérgicos. Diferentes citoquinas (IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IFN-gamma, TNF-alpha, IL-1beta) se encuentran aumentadas en casos de ojo seco. Mediante ELISA en plataforma múltiple se pueden determinar estas citoquinas a partir de una pequeña muestra lagrimal. En La actualidad hay varios grupos de investigación trabajando en desarrollar biosensores ópticos portátiles de lectura con los que se pueda detectar concentraciones mínimas, del orden de nanogramos, in situ y de manera rápida y económica mediante dispositivos “Point of Care (PoC)” sin necesidad de tener que recurrir a determinaciones en laboratorio.

 

DISPOSITIVOS TERAPÉUTICOS

Las principales innovaciones en el apartado de dispositivos terapéuticos se han centrado, sobre todo, en el tratamiento de la disfunción de las glándulas de Meibomio y la blefaritis, que son responsables de un gran porcentaje de casos de ojo seco. El tratamiento con luz pulsada intensa (IPL) en los párpados se ha utilizado para eliminar las telangiectasias secundarias a blefaritis. A este nivel, la oxihemoglobina absorbe de forma selectiva la luz emitida por el dispositivo produciéndose una reacción exotérmica que provoca el cierre de estos pequeños vasos disminuyendo la llegada de mediadores de inflamación a las glándulas de Meibomio. Por otro lado, el calor ablanda las secreciones, elimina flora bacteriana y Demodex, y facilita la eliminación del sebo meibomiano mejorando la estabilidad de la película lagrimal. La aplicación de luz pulsada tiene también un efecto directo en la remodelación del colágeno que puede ser útil para mejorar la elastosis palpebral. Se debe evitar en pacientes con  pigmentación oscura.

Luz Pulsada Intensa (IPL)

Tmishion® es una máscara de grafeno infrarrojo diseñada para aliviar la clínica asociada a blefaritis y disfunción de glándulas de Meibomio. El grafeno produce una distribución del calor uniforme, segura y regulable. Se alimenta a través de un puerto USB.

Tmishion

El Blephasteam^® (Thea Pharmaceuticals, Newcastle, Reino Unido) tiene  un diseño similar a  una gafa de buceo conectada a una corriente eléctrica que aplica calor en los párpados. Proporciona un entorno de calor húmedo que funde las secreciones que obstruyen las glándulas de Meibomio, facilitando su eliminación con el posterior masaje palpebral.

Blephasteam^®

El EyeXpress^® (Holbar Medical Products; Tyler, Texas) es un sistema de gafas terapéuticas que proporciona calor uniforme y regulado sobre los párpados facilitando la posterior extracción del sebo meibomiano mediante masaje palpebral.

EyeXpress^®

El Mibo Thermoflo^® (Mibo Medical Group, Dallas) aplica calor controlado y de forma continua a través de una almohadilla que contiene un gel de conducción de ultrasonido sobre la superficie de los párpados, masajeando de forma suave con el fin de licuar la secreción meibomiana y facilitar su eliminación de forma más efectiva.

El Mibo Thermoflo^®

El Lipiflow^® (Johnson & Johnson Vision, California) es otro dispositivo de pulsación térmica que nos va a permitir aplicar calor y presión sobre los párpados mejorando el drenaje de las glándulas de Meibomio. En este caso, el tratamiento se hace con anestesia tópica y es preciso proteger la córnea.

El iLux Device^® (Tear film innovations, California) es otro dispositivo portátil que también aplica, de forma controlada, calor y presión mediante luz sobre el borde palpebral a través de unas almohadillas desechables de silicona: una interna que se coloca tras el párpado y otra externa que presiona contra la superficie favoreciendo el drenaje de las glándulas de Meibomio.  El  dispositivo incluye  una lente, en la zona frontal, que permite visualizar el borde palpebral durante todo el tratamiento.

iLux^®

El BlephEx^® (RySurg; Palm Beach, Florida) es un microexfoliador palpebral que sirve para eliminar de forma mecánica los restos de grasa y escamas adheridos al borde palpebral, así como bacterias y ácaros que se acumulan en pacientes con blefaritis anterior, mejorando el funcionamiento de las glándulas de Meibomio y disminuyendo la inflamación del borde palpebral. El tratamiento suele durar unos 10 minutos y es preferible realizarlo tras aplicar anestesia tópica, siendo recomendable repetir el tratamiento cada 3-6 meses. Es un dispositivo similar a un cepillo de dientes eléctrico con un rotor en su extremo en el que se coloca una microesponja desechable.

BlephEx^®

El NuLids^® (NuSight Medical, Santa Fe, California)  es un dispositivo de higiene palpebral diseñado para uso doméstico. La pieza de mano es compacta, inalámbrica y portátil, con una  punta desechable de silicona suave para eliminar la biopelícula y la espuma que ocluyen los orificios de salida de las glándulas de Meibomio, sin dañar la córnea. El tratamiento se aplica una vez al día y se completa en poco más de un minuto. Se puede utilizar algún gel en la punta de silicona como complemento a la limpieza mecánica.

NuLids^®

El TrueTear^® (Allergan) actúa por vía nasal estimulando la secreción lagrimal refleja mediante pequeños pulsos de energía que activan el reflejo nasolagrimal. Este dispositivo también estimula las glándulas de Meibomio y las células caliciformes. TrueTear se introduce en la cavidad nasal hasta contactar con la mucosa a través de unas puntas desechables.

TrueTear^®

Podemos concluir diciendo que el concepto de “Innovación en Salud” incluye no sólo  dispositivos o equipos tecnológicos, sino que también es ampliable a procedimientos clínicos, a sistemas de información y también a enfoques diferentes en el modo de abordar la patología.  En este sentido, el DEWS I y II han supuesto una “innovación” en la forma de entender una enfermedad que, como el ojo seco, clásicamente ha tenido un enfoque diagnóstico y terapéutico muy elemental y asequible a todos los oftalmólogos; favoreciendo, en parte, la aparición de equipos tecnológicos que evitan algunos de los inconvenientes de las pruebas diagnósticas convencionales como su carácter invasivo y la subjetividad en la interpretación, pero cuyo alto coste dificulta  su implantación universal. Debe ser por tanto prioritaria la evaluación eficiente de estas nuevas tecnologías y su impacto real en la práctica clínica en términos económicos y científicos de rentabilidad.