El comité de metodología y diagnóstico del grupo de trabajo de ojo seco, DEWS II, ha establecido los test más apropiados que se adaptan a la nueva definición de ojo seco y a su clasificación y establece el orden de aplicación de las distintas técnicas.

En esta charla nos ceñiremos a los nuevos procedimientos no invasivos para el diagnóstico de ojo seco. Se describirán en base a la alteración en la homeostasis de la película lagrimal. Un mismo procedimiento puede evaluar distintos parámetros.

 

1. Determinación de la estabilidad de la película lagrimal

El subcomité de definición y clasificación del TFOS DEWS II  ha incluido  el término “inestabilidad de la lágrima” como criterio  para el diagnóstico de anormalidad de la película lagrimal.

La estabilidad de la lágrima se mide por el tiempo de ruptura de la película lagrimal o TBUT ( tear film break-up time), que es el intervalo de tiempo que transcurre entre dos parpadeos completos y la apariencia del primer signo de rotura de la película lagrimal.

Esta se mide en la clínica mediante tinción con fluoresceína, siendo un parámetro con alta variabilidad entre observador, que se afecta por la fluoresceína, la temperatura, humedad y corrientes de aire. Por este motivo, el comité de DEWS II recomienda la aplicación de medidas automatizadas no invasivas para la medición del BUT, lo que se denomina NIBUT.

La medición de BUT mediante técnicas no invasivas se basa en la observación del reflejo especular de la película lagrimal en un diseño de rejilla o en los discos de plácido de los topógrafos corneales. Típicamente estas medidas son más largas que BUT con fluoresceína.

La mayoría de estas pruebas utilizan el reflejo especular de un patrón de rejilla iluminada sobre la película lagrimal. Keratograph® (Oculus, Wetzlar, Germany) permite medir el BUT y el patrón de rotura en cada punto corneal.

La videoqueratocoscopia consiste en proyectar una imagen con un queratoscopio  (reflexión especular) en la superfice corneal y evaluar el tiempo que transcurre  en que aparezcan distorsiones sobre la imagen reflejada. Valores inferiores a 20 segundos se consideran anormales.

La interferomería corneal se basa en el principio físico de que la interferencia de dos ondas de luz blanca al chocar sobre una superficie se reflejan en colores generados por longitudes de onda que se anulan o se superponen, dando lugar a franjas de colores conforme al espectro de luz. Recientemente se ha introducido en la clínica el interferómetro LipiView® ( TearScience Inc, Morrisville, NC; USA), que permite evaluar el BUT y el espesor de la capa lipídica en nanometros.

La sensibilidad y especificidad del NIBUT varía de acuerdo a la técnica empleada, con sensibilidad de 82- 84%  y especificidad de 76-94%.  Se estima que los valores de NIBUT son 3,7 segundos más largos que los de BUT con fluoresceína.

Por tanto, el comité de expertos para manejo de ojo seco de DEWS II recomienda la realización de NIBUT,  como medida preferible a la aplicación de BUT con fluoresceína y establece una preferencia a favor de las medidas automatizadas.  Se debe realizar antes de cualquier otro procedimiento invasivo, y para ello se pide al paciente que parpadee de forma normal tres veces y que deje de parpadear. El punto de corte de NIBUT está en 10 segundos.

 

2.- Determinación del Volumen de la lágrima

La medición del menisco lagrimal ( altura y volumen) mediante OCT es una prueba rápida, sencilla y no invasiva,  aunque el análisis de la imagen puede ser complejo. Es preferible el OCT de dominio espectral, dada su menor  variabilidad.  

La meniscometría se debe realizar en el centro del párpado y sin manipulación del mismo.

 

3. Determinación de alteraciones en las células de la superficie ocular

Las tinciones con los colorantes vitales, aunque invasivas, son las técnicas más empleadas para valorar la existencia de células desvitalizadas o alteraciones entre las uniones entre de la células o en el glicocálix.

La citología de impresión es un procedimiento aunque invasivo, fácil de realizar,  que permite diagnosticar  y monitorizar el síndrome de ojo seco. Evalúa la existencia de metaplasia escamosa y la densidad de células caliciformes de la conjuntiva.

Consiste en la aplicación de un papel de filtro de acetato de celulosa sobre la superficie conjuntival, consiguiendo la descamación de 1 a 3 capas de células superficiales. Una vez extraídas, se analizan por  microscopía óptica, inmunocitohistoquímica, PCR o citometría de flujo, dependiendo del objeto de la investigación.

El estudio citológico al microscopio óptico permite estudiar la densidad, morfología, tinción, relación núcleo /citoplasma de las células conjuntivales epiteliales y células caliciformes.

La microscopía confocal in vivo permite valorar las alteraciones a nivel celular, pero, a diferencia de la citología de impresión, de forma no invasiva. Es fácil la identificación de células caliciformes. También permite observar una disminución de la densidad del plexo nervioso subbasal, incremento de la tortuosidad y fibras globulares en los pacientes afectados de síndrome de ojo seco.

 

4. Inflamación de la superficie ocular

La osmolaridad y la inflamación son los factores que inician toda la cascada de eventos del Síndrome de Ojo seco y constituyen un indicador de severidad. Sin embargo,  no existen marcadores inflamatorios específicos de síndrome de ojo seco.

InflammaDry® es un test diagnóstico de inflamación, no específico de ojo seco, que permite detectar niveles de Metaloproteinasa 9 en lágrima por encima de 40 ng/ml .

La expresión de HLA DR, un antígeno HLA de clase II  se ha visto aumentado en síndrome de ojo seco grave.

Mediante Microscopía confocal in vivo se pueden observar células dendríticas en córnea  y en conjuntiva, queratocitos activados en el síndrome de ojo seco, sirviendo esta prueba para valorar la respuesta al tratamiento

 

5. Disfunción de las glándulas de meibomio (DGM)

Para el diagnóstico de ojo seco por disfunción de glándula de meibomio, DEWS II recomienda un estudio del espesor de la película lipídica mediante interferometría.

La sensibilidad del interferómetro LipiView® en la medida del espesor de la película lipídica es del 65,8%, con una especificidad de 63,4%, estableciendo como punto de corte la cifra de 75 nm para la detección de DGM.

Se ha encontrado correlación entre el espesor de la capa lipídica medida mediante interferometría (LipiView) con el área glandular determinado mediante meibografía o meiboscopia con luz infrarroja.

La combinación de meibografía con síntomas y alteraciones del margen palpebral demuestran una sensibilidad del 84,9% y especificad del 96,7% en el diagnóstico de DGM.

En conclusión, DEWS II establece que el paciente tiene un síndrome de ojo seco cuando se combinan síntomas con al menos uno de los test de homeostasis positivo. De esta manera, se llegará al diagnóstico aunque el centro no disponga de toda la batería de pruebas descrita. Sin embargo, si el centro dispone sólo de un número determinado de marcadores de homeostasis, y los que están disponibles resultan negativos, se debe referir al paciente para confirmar los resultados, antes de excluir como síndrome de ojo seco.