El primer Real Colegio de Cirujanos de la Armada, fue creado en Cádiz por Virgili y representa el primer intento de una enseñanza de la medicina orientada hacia la práctica, para disminuir la mortandaz de los marinos, enfermos y/o heridos, en los barcos de la Marina Española.

Diego Velasco y Francisco Villaverde, destacados alumnos del Colegio de Cádiz, son seleccionados por Pedro Virgili (Fundador y primer director de este Real Colegio y del posteriormente fundado en Barcelona Real Colegio de Cirujanos del ejército) para completar su formación en París (Le Grand). Velasco está en París desde el 25 de enero de 1759 hasta Septiembre de 1761, Villaverde desde el 25 de Enero de 1759 hasta Septiembre de 1762.

A ambos se les encomienda el cometido de adquirir la adecuada preparación para la redacción, con destino a la docencia del Real Colegio, de una obra que recogiera las enseñanzas recibidas. Los autores escriben: ·Durante nuestra misión en París, formamos una selección de operaciones de cirugía”.

El título de la obra delimita, claramente, el contenido del texto y el propósito que los guió en su redacción. “CURSO TEORICO-PRACTICO DE OPERACIONES DE CIRUGIA” (fig. 1). La primera edición es de 1763. En la introducción se aclara que “para ser cirujano es imprescindible conocer previamente la anatomía y la Fisiología”.

Figura 1: Portada del libro.

 

La edición facsímil, que nos ha permitido preparar esta presentación, ha sido promovida por la “Fundación Tecnología y Salud”, impresa por “Europa Artes Gráficas” de Salamanca en 2009 y pilotada por el Prof. Luis Sánchez Grangel, Catedrático de Historia de la Medicina de Salamanca y Académico Numerario de la Real Academia Nacional de Medicina de España.

Agradecemos, al Prof. Sánchez Grangel y a la Fundación Tecnología y Salud el habernos dado la oportunidad de tener en las manos este texto que, en opinión del Prof. Juan Riera en su libro “Los textos Quirúrgicos españoles en la segunda mitad del siglo XVIII” (Salamanca 1968), afirma que “ha de ser considerado “texto capital” por su adecuación a la mejor Literatura científica del siglo”.

Comentario de los autores de este artículo: Hemos decidido mantener el castellano tal y como figura en el texto original, con la ortografía de la época que difiere en algunas palabras de la actual; también la acentuación es ocasionalmente diferente.

En el libro, hay dos capítulos dedicados a la cirugía Oftalmológica, el XVII y XVIII, que ocupan las páginas 402 a 446, que intentaremos resumir intentando referirnos a lo que nos ha parecido más interesante (fig. 2).

 

Figura 2: Detalle del Índice en donde figuran los dos capítulos sobre operaciones Oftalmológicas.

 

Capítulo XVII: DE LA FÍSTULA LAGRIMAL

ARTÍCULO I

DEFINICIÓN

“La fistula lagrimal es una ulcera angosta, profunda, y sinuosa, situada al lado del grande angulo del ojo de donde sale una materia saniosa: ó bien es una colección de humor seroso, y purulento, detenido en el saco lagrimal, formando un pequeño tumor al exterior sin abertura aparente.”

 

DIFERENCIAS

Los autores distinguen:

“I.- a)- F.L. perfecta o verdadera: Tegumentos corroídos y el saco lagrimal abierto.

b)- F.L. imperfecta y complicada. Fístula falsa o egilops. Sin erosión de tegumentos, y comprimiendo refluye por los puntos lagrimales un humor seroso y purulento.

II.- Hydropesía del saco lagrimal, fístula chata o plata. Se comprende aquí la simple dilatación o pérdida de resorte del saco lagrimal sin que se halle ulcerado…, que comprimiendo hace refluir por los puntos lagrimales las lágrimas sin materia purulenta”.

 

CAUSAS

“I.- Los abscesos que se forman en estas partes en consecuencia de alguna inflamación.

II.- La obstrucción del saco lagrimal y su continuación (se refiere al conducto lácrimo-nasal).

III.- La alteración del humor que transita continuamente por el”.

 

DIAGNÓSTICO

“La fístula perfecta (como se ha dicho) es acompañada de ulcera en los tegumentos por la qual salen en parte las lágrimas y alguna serosidad sañosa y purulenta: por esta razón el caño de la nariz, que le corresponde, no destila como el otro, y se halla regularmente seco. La imperfecta y la chata se diferencian por que, comprimiendo el tumor, se hallan mezcladas con pus en la imperfecta y son claras o ligeramente blancas en la chata”.

 

PRONÓSTICO

“La fístula complicada de carie no puede curarse, si no se procura antes la exfoliación del hueso…ó sin que se restablezca el curso de las lágrimas formándoles una vía artificial. Ambrosio Pareo dice que las fístulas antiguas son causa de que el ojo se atrofie, y algunas veces pierda enteramente su movimiento. Si no hay carie, ni mas que una obstrucción en el conducto lagrimal su curación es más fácil; pero si se conoce que las paredes de este conducto estén adheridas, y cicatrizadas entre si, es mui difícil el restablecerlas”.

 

CURACIÓN

“El principal objeto de la indicación curativa es restablecer (si fuese posible) el curso natural de las lágrimas, desobstruyendo su conducto o sustituyéndoles una vía artificial. Si el saco no está obstruido se introduce una candelilla sutil o un pequeño sedal hasta la nariz para formar el conducto. Si el saco lagrimal está destruido... es necesario formar una vía artificial”.

 

CÓMO SE CONSTRUYE LA VÍA ARTIFIAL

“Los antiguos lo hacían con cauterio…sobre el hueso unguis. Algunos prácticos se contentan con hundir el hueso unguis por medio de una sonda. Los autores recomiendan “Para este efecto se aplicará sobre el unguis una sonda acanalada; en su canal de introducirá hasta el hueso la punta de un trocar grueso y se perforará con el dando vueltas a los lados”. Siguen los consejos de las curas necesarias en el postoperatorio para evitar el cierre del orificio” (fig. 3).

Figura 3: Equipo para la cirugía de la Fístula lagrimal.

(Comentario: No se hace referencia a como se anastomosa el saco a la pituitaria pero el procedimiento parece muy similar a la Dacriocistorrinostomía).

 

Figura 4: Depresión o reclinación del cristalino.

 

ARTÍCULO II

DE LAS NUEVAS PERFECCIONES AÑADIDAS A LA CURACIÓN DE LA FÍSTULA LAGRIMAL

“Mr. Anel usaba un estilete de plata del mismo grueso en toda su longitud, sin exceder casi nada una cerda de jabalí, que termina en un pequeño botón oval, que introducía por ser más fácil, por el punto lagrimal superior (viene la descripción detallada), se conducirá a través del conducto nasal hasta que asoma en la nariz. Se retirará la sonda y se inyectará a través del mismo punto con una geringuilla cuyo cañón ha de ser tan delgado como el estilete, continuando así hasta la curación. La inyección se puede hacer también por el punto inferior”. “Mr. de La Forest, siguiendo la misma idea de desobstruir el ducto lagrimal o nasal, inventó diversas sondas de diferentes magnitudes, proporcionadas al diámetro y longitud del canal, para ser introducidas por el orificio, que termina bajo el cornete inferior. Una de ellas es hueca y lleva insertada una geringuilla. El autor pretende curar hasta las mas complicadas, o sirviéndose de la geringuilla o, en las más fuertes empleando las sondas mas sólidas. Todos convienen en la eficacia del método de La Forest siempre que sea practicable. Se describe el método, como se coloca al paciente, etc.”.

“Mr. Mejan utiliza el método de Anel con una sonda perfeccionada que tiene un ojo en el que se coloca un sedal al llegar a la nariz. Mr Cabanis diseña un instrumento para facilitar la maniobra de tirar de la sonda en la nariz y facilitar la inserción del sedal que ha de ser muy largo para asomar por el punto lagrimal. Este método solamente necesita inyectar una vez al día. El método de Anel requiere de al menos 3 inyecciones diarias. Si estos métodos fracasan, habría que recurrir a la creación de una vía artificial”.

Figura 5: Método e instrumentos de Daviel para la extracción del cristalino.

 

CAPÍTULO XVIII. DE LA CATARATA

ARTICULO I

EPITOME HISTÓRICO DE LA ENFERMEDAD

Comienza el capítulo:

“Entre los órganos, con que el Criador dotó la naturaleza para el ejercicio de sus funciones, ninguno hai, ni mas preciso, por su uso, que la vista, pues sirve como Microscopio al alma...”

Sigue el capítulo exponiendo la intención de “tratar en particular y con alguna extensión de todas, y de cada una de las operaciones cada una de las operaciones que piden las enfermedades que acometen al globo del ojo, y demás partes con quienes tiene relación; pero la brevedad que pide este compendio, no nos permite hacer mención sino de la catarata...”

“Se especifica el término catarata: HIPOCHIMA (griego) SUFFUSSIO (latín). La idea que de ella tenían aun entre los mas celebres antiguos Padres de la Medicina y del grado de perfección á que los modernos han exaltado la teoría de su conocimiento” …….

Centrado ya el capítulo, mencionan las referencias y detallan todos los libros consultados para su redacción:

“Todos los antiguos desde CORNELIO CELSO Y GALENO creían que la catarata era la “coagulación del humor acuoso” que formaba una película o membranilla que se interponía detrás de la prunela entre ésta y el humor cristalino, impedía la transmisión de los rayos visuales”.

“A mitad del siglo XVII, QUARREO demuestra que la catarata es “el cristalino opaco o alterado”. Esta idea se transmite a SHELAMERO, ROLFINCIO…… y M. LASNIER (que muere en 1690)……esto cae en el olvido.

... Y un siglo más tarde (XVIII) MM BRISEAU y MAITRE JAN resucitan la idea…HEISTER a través de sus ex

periencias concluye “que sin cristalino se puede ver si se le sustituye por una lente convexa. …………y continua la polémica”.

 

ARTÍCULO II

DE LA CATARATA EN PARTICULAR

DEFINICIÓN

“La catarata es una enfermedad de los ojos, en la cual la prunela, que naturalmente es por lo regular negra, pierde su color y se vuelve opaca, manifestándose en ella o detrás de ella, mas o menos profundamente, diferentes colores preternaturales, que impiden la vista en parte o del todo”.

 

DIFERENCIAS

“Las cataratas se diferencian I. por su color…… II. Por su antigüedad en reciente, e inveterada: III. En imperfecta ó principiante, en madura ó confirmada. IV en flotante, quando nada en el humor aqüeo, moviéndose á un lado y á otro quando se le toca con el dedo; y en adherente, quando se halla pegada á la circunferencia del iris. V. en simple, como en algunos de los casos precedentes; y en complicada, quando está acompañada de glaucoma, gota serena”…. Se omiten otras diferencias por no ser mui interesantes”.

 

CAUSAS

Excepto en lo que se refiere a las cataratas traumáticas, la descripción de las causas es un poco abigarrada y basada en los conceptos de la época, así señalan: “Internas: inflamaciones del globo. aplicación indiscreta de colirios muy calientes. la fuerte y repetida contracción de los 4 músculos rectos sobre el globo comprime el cristalino (ocurre en los que leen o escriben fijando la vista noche y día). Externas: golpes en el ojo (subluxación). mirar al sol de hito en hito” …….

 

DIAGNÓSTICO

……”La principal señal pathognomonica de la sufusión es cierta nubécula, ú opacidad blanca mas ó menos extendida, que se observa en la prunela, y segun el espacio que ocupa, asi mas ó menos impide la vista”. Se describen a continuación los síntomas que refiere el paciente.

Continua el texto, explicando las señales “que nos indican si está o no en estado de ser operada: estas son I. quando la opacidad es igual en todos sus puntos, y ocupa enteramente la prunela. II si situando al enfermo con la espalda vuelta a la luz, y presentándole algún objeto, le distingue, es prueba que la catarata no está aún madura. III. Si examinando el ojo á la luz del dia…..se cierran los ojos al enfermo, y se estrega con el pulgar el ojo cataratado, y si abriéndole después inmediatamente á la luz, (manteniendo el ojo sano cerrado) se observa, que el iris se cierra, y que después se dilata……..se puede juzgar ciertamente que está madura, y este es el mejor indicio para esperar un buen suceso”.

 

PRONÓSTICO

“Se ha de fundar I. sobre su naturaleza y antigüedad: II. sobre sus diferentes colores (perla, celeste, amarilla, verde, negra): III. Atendiendo a la constitución del sujeto.: edad, indisposiciones particulares” …

 

CURACIÓN

“Por la acción de medicamentos: sólo es posible cuando la catarata es reciente y se utilizan los fundentes, atenuantes y diluentes (extracto de cicuta terrestre) - por la acción de instrumentos” …….

 

OPERACIÓN

“La operación de la catarata es una de las mas hermosas que tiene la cirugía……el cirujano en un momento dá vista á los ciegos sacándoles de la obscuridad de las tinieblas”…. Pero tampoco ninguna mas delicada, por la fineza del órgano donde se opéra; y asi se requiere mucha destreza en la mano del Operante y un perfecto conocimiento de la estructura de la parte”.

Antes de la operación: remedios generales, sangría, purga, etc. Es importante si está en estado de ser operada porque “la catarata se puede comparar a un fruto que está en un árbol”, es necesario esperar su punto de perfección.

“Esta operación se practica de dos modos: Por extracción, sacando la catarata fuera del ojo; o por depresión, abatiéndola en su parte inferior: esta ultima es la que ha estado mas en uso entre los Antiguos…”

La técnica quirúrgica se explica con todo detalle…. “Preparar al enfermo, elegir un día claro… El paciente sentado en una silla con la luz de lado para que la pupila no se contraiga demasiado. El “operante” sentado frente por frente en una silla un poco mas alta (para que su cabeza no haga sombra en el ojo acataratado). Para acercarse mas al enfermo meterá las piernas de éste entre las suyas. Se cubre el ojo sano con una compresa. Un ayudante se sitúa detrás aplicando la mano izquierda sobre la cabeza del enfermo y la derecha sobre la mandíbula inferior (suponiendo que sea el OI) y apoyando la cabeza sobre su pecho para mantenerlo inmóvil. Dos ayudantes se sitúan a su lado para sujetar los brazos”. Natualmente todo sin anestesia, recordemos que la analgesia local con cocaína nace en 1884 (Karl Koller, Viena). Instrumentos a punto…” los antiguos se servían de speculum oculi, pero hoy se considera inútil, molesto y pernicioso” … “Para comenzar a operar “se estregara el ojo acataratado por encima de las palpebras a fin que se manifiesten las vena, cuya picadura es necesario evitar”.… se describe todo el proceso y como se deprime la catarata hacia abajo…. “Acabada la operación se aplica sobre el ojo un defensivo hecho con clara de huevo, agua de llantén o de rosas y por encima compresas mojadas en algún colirio refrigerante y vendaje adecuado”. “El ojo sano debe ser vendado. El enfermo acostado boca arriba y la cabeza alta, todo el tiempo que pueda ……dieta severa con alimentos líquidos. ……se le sangrará unas horas después y si hay inflamación ¡otra sangría! ……mantener el vientre libre por medio de lavativas”. El vendaje no se levantará hasta el 7.º-8.º día pero se debe rociar de tiempo en tiempo con agua tibia mezclada con una décima parte de aguardiente.  Al levantarle se cerrarán todas las ventanas y se correrán las cortinas para evitar la impresión de la luz.

 

DE LA OPERACIÓN POR EXTRACCIÓN

Pero…. ya advierten que: “El método precedente de abatir la catarata es susceptible (por las razones dichas) de graves accidentes” ……….por lo que Mr. PETIT (París) propone a la Real Academia de Ciencias  en 1728 una nueva operación, aunque el Dr. FERREIR ya la había comunicado a la Sociedad de Ciencias de Montpellier en 1717 y a la Academia de Ciencias de Paris en 1720. Consiste en hacer una abertura en la parte inferior de su cápsula, que FERREIN llama “la boutoniere de la cápsula del cristalino” ……y una vez que sale la catarata, parte del vítreo llena la cápsula compensando la refracción el defecto del cristalino”

Pero es Mr. DAVIEL quien la resucita e inventa todos los medios para practicarla con éxito. La colocación del enfermo es la misma que la utilizada en la depresión. …se explica toda la ejecución de la extracción con cada instrumento en particular.

Sin embargo, tampoco “Esta operación no es una nueva invención” …… AVICENA (fin del siglo X) nos da a entender que se practicaba ya en su tiempo…. “Después que Mr. DAVIEL dio á luz pública su modo de operar, varios cirujanos se han dedicado a simplificarle y volver mas pronta su ejecución”, reparando en los inconvenientes que se sigue de la intromisión sucesiva de cuatro instrumentos, para cortar la cornea,…..siendo difícil la incisión debido a los movimientos involuntarios del ojo que es la mayor dificultad. Además, las tijeras tienen otros inconvenientes…. …se forman diversos angulillos en la incisión, que retardan la curación, cicatriz disforme, … contunden, magullan  y causan inflamación. Mr. de LA-FAYE ha imaginado sustituir a los cuatro primeros instrumentos de Mr. DAVIEL una especie de bisturí muy delgado y fijo en su mango, un poco convexo, cortante solamente por un lado excepto la punta. Además propone otro que reúne los de Mr. Daviel para levantar la cornea y dilatar (cortar) la cápsula del cristalino, le llama kistitomo, Mr. POYET ha inventado un instrumento para hacer la incisión de la cornea e impedir al mismo tiempo los movimientos del globo. El instrumento de Mr. SHARP y el método de Mr. TENON se diferencian muy poco del anterior. Mr. BERENGUER propone sujetar el párpado superior con una especie de garfio obtuso, que cuida un ayudante, y el parpado inferior se deprime con una herina doble que se sujeta a la conjuntiva cerca de la parte inferior de la cornea. El peso basta para sostenerla y moderar el movimiento del ojo. …según Mr. BERENGUER, acabada la incisión, se quita el garfio y la herina y se comprime suavemente el globo para facilitar la salida del cristalino.  Si no sale, se toman unas pinzas para levantar la porción cortada de la cornea a fin de hacer con la punta del mismo bisturí una incisión en la parte anterior e inferior de la cápsula del cristalino…. ”el humor acuoso que fluye por la mejilla al incidir la cornea se limpia con vino tibio”. Todo el instrumental que aquí se refiere, es el que está representado en las figuras 6, 7 y 8 y figuran en las ilustraciones del propio libro.

Figura 6: Kistitomo.

 

Figura 7: Instrumentos de Berenguer y Lafalle para mejorar la extracción de la catarata por el procedimiento de Daviel. F 5: Cuchillete-Bisturí de Lafalle. F7, F8, F9, F10: Instrumentos de Berenguer.

 

Figura 8: Detalle del instrumental de Daviel, para la extracción extracapsular del cristalino.

 

La creación por Pedro Virgili de los Reales Colegios de Cirujanos en Cádiz y Barcelona, al que se incorporó el Real Colegio de San Carlos de Madrid, obra de Antonio Gimbernat, fueron el embrión que permitió, al margen de la Universidad, poner en marcha la “Nueva Medicina”. Este magnifico libro con una clara orientación teórico-práctica, basado en el estudio de las más relevantes obras de la Medicina Europea, con la que sus autores mantuvieron un fecundo contacto a lo largo de su estancia en París, donde fueron enviados por su maestro Pedro Virgili, para plasmar en un libro lo que se necesitaba y para desarrollar el plan de estudios que el mismo había elaborado, con la intención de formar cirujanos eficientes, que contribuyesen a reducir la enorme mortalidad en las gentes de la mar y del ejército de tierra.

La Medicina española tiene mucho que agradecer a todos los que contribuyeron a la modernización de la docencia de la Oftalmología española. Sirva este pequeño recuerdo como homenaje de los autores hacia estos compañeros a los que tanto debemos, También queremos resaltar la clarividencia del Rey Felipe V que, consciente de las deficiencias de la formación médica en España, buscó a las personas más capaces y les encargó el pilotaje de la modernización. Si hoy podemos hacer alarde del nivel de nuestros médicos es en gran parte a las personas que escribieron la historia que nos precede. A todos ellos, nuestro más sincero agradecimiento.