Se presenta el caso de un paciente varón de 64 años, con diplopía mixta de más de 15 años de evolución, que va en aumento. A la exploración, se observa hipertropía OD de 25Δ en posición primaria, con gran hiperfunción de oblicuo inferior OD, tortícolis cabeza-hombro izquierdo 10º y exciclotorsión de 10º de en OD. Se diagnostica de paresia de IV nervio OD, realizándose debilitamiento con anteroposición de oblicuo inferior OD + retroinserción de recto superior de OD.

En el postoperatorio inmediato, se observa una mínima hipertropía residual de OD; sin embargo al mes de la cirugía se observa hipertropía OI de 25Δ en posición primaria, con gran hiperfunción de oblicuo inferior OI y tortícolis mentón arriba. Se analiza la posibilidad de que el cuadro responda a una paresia bilateral de oblicuo superior enmascarada versus un síndrome de antielevación iatrógeno debido a la cirugía realizada. Finalmente se opta por una nueva cirugía en esta ocasión en el OI, realizándose debilitamiento con anteroposición de oblicuo inferior OI + retroinserción de recto superior de OI.

En el postoperatorio inmediato, se observa una hipertropía residual de OI; sin embargo, finalmente al mes de la cirugía el paciente se halla en ortotropía y libre de diplopía.

La moraleja que pretende reflejar este caso es que toda paresia de oblicuo superior, y sobre todo aquellas de etiología traumática o congénita, deben ser minuiciosamente estudiadas buscando signos de bilateralidad. E incluso sin encontrarlos, debe ser considerada la posibilidad de inversión del cuadro tras la cirugía.