Introducción

MISS: técnica descrita por Daniel Mojon para operar el estrabismo.

Comenzó operando los rectos horizontales, retroinserciones, resecciones y plegamientos. Pero después de realizar más de 2000 intervenciones también ha publicado numerosos trabajos sobre cirugía de oblicuo inferior, reintervenciones, transposiciones musculares, y cirugía del hilo describiendo las ventajas de la cirugía minimamente invasiva.

Características de la técnica:

- Realización de las incisiones conjuntivales tan lejos del limbo como sea posible

- Evitar abrir la conjuntiva donde no sea absolutamente necesario

- Reducir la incisión conjuntival usando pequeñas incisiones conjuntivales.

- Colocación de las pequeñas incisiones de tal modo que se puedan unir para reconvertir a una incisión limbar y aumentar la visibilidad del campo quirúrgico en el momento que sea necesario. - Realizar todos los pasos quirúrgicos a través de túneles.

- Minimizar la disrupción del tejido perimuscular.

Comparación de Incisiones conjuntivales en cirugía de estrabismo (Tabla 1):

Incisión limbar:

- Permite una completa visualización del músculo que se va a operar.

- > disconfort postoperatorio.

- Enrojecimiento conjuntival interpalpebral durante semanas

- Mayor propensión al Dellen corneal y al prolapso de la Tenon

- Gran disrupción anatómica entre el músculo y el tejido perimuscular

Incisión en fornix:

- La incisión permanece cubierta por los párpados después de la cirugía.

- Mínimo disconfort postoperatorio

- Mayor dificultad en los jóvenes por excesiva Tenon, en los pacientes mayores por la inelasticidad conjuntival, y en las reintervenciones por la cicatriz conjuntival.

- Disrupción anatómica moderada entre el músculo y el tejido perimuscular

- Necesidad de un ayudante para colocar la apertura conjuntival encima del campo quirúrgico del músculo a operar.

MISS:

- Permite operar la mayor parte de las cirugías de estrabismo: retroinserciones, resecciones, plegamientos, reintervenciones, miopexia retroecautorial, transposiciones, tanto de músculos oblicuos, como rectos.

- Mínimo disconfort postoperatorio.

- Mínima disrupción anatómica entre el músculo y tejido perimuscular.

- No se necesita ayudante en la mayoría de las técnicas.

- La cirugía ajustable es difícil con la MISS.

- Aumenta el riesgo de perforación escleral en cirujanos sin experiencia.

- Curva larga de aprendizaje.

Técnica de MISS:

- Imprescindible hacerla con microscopio quirúrgico.

- Una única apertura conjuntival es sustituida por varias pequeñas incisiones donde se realizan los principales pasos quirúrgicos, especialmente las suturas.

- Para algunos procedimientos quirúrgicos se necesita crear unos túneles entre los cortes conjuntivales.

- Los cortes conjuntivales deben estar alejados del limbo todo lo posible.

- Los cortes se colocan de tal forma que sea posible su unión para reconvertir a una incisión limbar.

- La disección perimuscular de vainas y cápsula de Tenon es mínima.

- Las incisiones conjuntivales están cubiertas postoperatoriamente por los párpados, minimizando la visibilidad de las cicatrices y el disconfort postoperatorio.

- Reducción de la frecuencia de complicaciones corneales, por ejemplo la formación de Dellen.

- La mínima disrupción tisular facilita las reintervenciones.

- La sutura transconjuntival (TRASU) y la disección marginal (MADI) en vez de total (TADI) disminuye todavía más el tamaño de la incisión, la disrupción tisular, y el tiempo quirúrgico.

- Nosotros preferimos realizar sutura colgante en las retroinserciones para disminuir la apertura conjuntival, disminuir el tiempo quirúrgico y el riesgo de perforación.

Trucos para la iniciación en la MISS:

- Estar acostumbrado a operar con microscopio.

- Empezar con retroinserciones o resecciones de rectos horizontales de 4 mm o menos.

- Usar sutura de tracción corneal ( seda de 6.0): 1 o 2.

- Mejor plegamientos que resecciones. La relación dosis-respuesta es la misma.

- La edad ideal está entre los 14 y los 40 años. La abundante Tenon en paciente jóvenes dificulta la cirugía; y la disminución de la elasticidad conjuntival aumenta el riesgo de un desgarro conjuntival en los mayores.

Instrumentos para MISS:

- Pinzas sin dientes para minimizar el riesgo de desgarros conjuntivales.

- Evitar el contacto de las suturas de tracción con la córnea sujetándolas con steri-strip o proteger la córnea con viscoelástico.

- Espátulas de diferente tamaño para crear túneles

- Cauterización con diatermia bipolar

- Tijeras de Wescott romas para minimizar riesgo de perforación escleral.

- Cánula de anestesia subtenoniana para pasar las agujas con seguridad a través de los túneles.

Controversias (Tabla 1):

- La curva de aprendizaje es muy larga, incluso para cirujanos experimentados y que sólo operan con microscopio.

- Mayor frecuencia de complicaciones como perforaciones esclerales por una peor visibilidad y accesibilidad del campo quirúrgico

- La edad ideal de la MISS es entre 14 y los 40 años, que coincide con la edad mínima adecuada para realizar la cirugía con anestesia tópica.

- La diferencia entre la MISS y la incisión limbar es mayor que entre la incisión en fornix y la MISS - La incisión limbar provoca mayor frecuencia de Dellen pero no así la incisión en fornix.

- En la incisión en fornix el número de puntos conjuntivales es menor o igual en total que en las incisiones de la MISS.

- ¿Aumentará o disminuirá la frecuencia de quistes de inclusión por la MISS?

- La cirugía de oblicuo inferior con MISS es más engorrosa que realizar una única pequeña incisión en fornix témporo-inferior que se cierra sin punto o con 1 único punto.

Tabla 1. Diferencias entre las incisiones de la QX de estrabismo

Resultados y Conclusión (Tabla 2):

- Se necesitan más estudios prospectivos que comparen ambas incisiones (MISS y fornix) para aclarar todos los puntos controvertidos.

- El tiempo quirúrgico en la MISS disminuye con la experiencia.

- La hiperemia conjuntival, y el edema conjuntival son menores en la MISS al 1.^er día, y a la 1.ª semana.

- La AV 1º día postoperatorio mejora en la MISS.

Tabla 2. Resultados