La Sociedad Europea de Glaucoma en la recientemente publicada 4.ª edición de sus Terminology and guidelines for glaucoma nos recuerda que se recomienda iniciar el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto con monoterapia.

De esta forma podremos valorar la eficacia de la monoterapia. El tratamiento se considera efectivo cuando la reducción de PIO (presión intraocular) obtenida es comparable al rango medio publicado para ese fármaco. Análogos de prostaglandinas y prostamidas 25-35% de reducción, betabloqueantes 20-25%, inhibidores de anhidrasa carbónica tópicos 20% o sistémicos 30-40%, alfa 2 agonistas apraclonidina 25-35% y brimonidina 18-25%.

Esto nos permite probar otra monoterapia en no respondedores o hiporrespondedores antes que iniciar terapia combinada incluyendo cambio de un derivado de prostaglandina o prostamida a otro del mismo grupo.

Gandolfi SA, Cimino L. Effect of bimatoprost on patients with primary open-angle glaucoma or ocular hypertension who are nonresponders to latanoprost. Ophthalmology 2003; 110 (3): 609-14.

Los pacientes no respondedores a prostaglandinas no son un porcentaje despreciable aunque menor del 10% , se considera no respondedores o hiporrespondedores a los que obtienen una reducción inferior a 10-15% respecto a la PIO basal.

Rossetti L, Gandolfi S, Traverso C. An Evaluation of the rate of nonresponders to latanoprost therapy. J. Glaucoma 2006; 15 (3): 238-43.

Si iniciaramos el tratamiento con una combinación fija y no fuera suficientemente eficaz no podremos detectar que componente del tratamiento es el ineficaz o si lo son ambos.

Otro motivo para no iniciar con combinación el tratamiento es valorar la tolerancia de cada componente individual. Un porcentaje importante de los pacientes tratados pueden sufrir efectos secundarios adversos sistémicos o locales, y debemos ser capaces de identificar al agente causal cosa que no podremos hacer si lo iniciamos con tratamiento combinado.

En algunos casos de daño avanzado o PIO muy elevada antes del tratamiento podríamos plantearnos si merece la pena perder las ventajas que anteriormente expusimos de iniciar con monoterapia en aras de obtener una mayor reducción tensional.

Si revisamos metaanálisis en los que se valora la eficacia de un derivado de prostaglandina frente a su combinación fija con betabloqueante ( la combinación fija más empleada) podemos comprobar que la reducción extra que conseguimos es menor a 2 mmHg y de media poco más de 1mmHg. Así que debemos plantearnos si esa mínima reducción extra nos merece la pena a cambio de perder las ventajas de iniciar tratamiento con monoterapia. Si el paciente no tiene un daño avanzado es mejor no perder las ventajas de iniciar monoterapia y si lo tiene posiblemente no aportará suficiente para controlarlo.

Fixed combination of latanoprost and timolol vs the individual components for primary open angle glaucoma and ocular hypertension: a systematic review and meta-analysis. Yi Xing, Fa-Gang Jiang, Teng Li. Int J Ophthalmol. 2014; 7(5): 879–890.

Como conclusiones:

La EGS no recomienda la terapia combinada aunque sea en combinación fija como tratamiento de primera línea…; sin embargo, en casos seleccionados como glaucoma avanzado y/o presiones iniciales muy elevadas la reducción requerida puede exceder el rango de eficacia esperable de un agente único.

Por tanto, aunque el algoritmo de tratamiento permanece inalterado el intervalo de tiempo entre escalones terapéuticos puede disminuirse y la terapia combinada fija o no puede indicarse más rápidamente de lo normal o incluso inmediatamente.