Monovisión ¿qué?

Monovisión o Visión Combinada (monovision, blended visión): es aquella situación en la que un ojo enfoca para visión cercana («ojo lector») y otro para visión lejana («ojo dominante»???).

El objetivo es proveer al paciente présbita de «visión útil», en las tres distancias (lejos, intermedio, cerca) y minimizar la dependencia de las gafas (presbicia). Mediante la monovisión, un paciente présbita es capaz de percibir de forma nítida las imágenes lejanas, intermedias y cercanas, sin necesidad de ayuda correctora, en la mayor parte de las actividades de la vida diaria.

Es necesario estudiar previamente la dominancia ocular, para minimizar el riesgo de insatisfacción. El paciente candidato a cirugía con monovisión deberá someterse a una evaluación oftalmológica estándar (biomicroscopía, tonometría, funduscopia, queratometría, biometría, motilidad ocular extrínseca e intrínseca, tonometría, paquimetría, topografía corneal, funduscopía, recuento de células endoteliales, biometría). Y también a unas pruebas especiales, como son: Test de dominancia ocular motora («sighting eye dominance»); habitualmente usamos el test del agujero en la cartulina, o del agujero en las manos («Hole-in-card test»), y nos permite averiguar cual es el «ojo dominante»; Test de dominancia ocular sensorial (test de prevalencia): Test +1 D («Plus 1 D test» o «swinging-plus test»), nos dice cual es el «ojo lector». (este es el ojo que deberemos dejar para visión próxima). El «help test» es una prueba diseñada para simular cómo va a ser la binocularidad del paciente, en caso de que se le someta a monovisión y puede servir como test pronóstico en la adaptación a la monovisión.

Test del agujero en las manos (dominancia motora).

Test del +1 alternante (dominancia sensorial).

Monovisión: Cómo?

Refractivamente, para conseguir una situación de monovisión, un ojo debe ser emétrope (enfocado para visión lejana), y el ojo adelfo debe ser levemente miope (enfocado para visión cercana). Esta situación de visión combinada se puede inducir mediante cirugía refractiva corneal, con LASIK/AS («Monovision-LASIK»), o cristaliniana, con implante de LIO monofocal (“pseudophakia-monovision, RLE-refractive lens Exchange”). El mecanismo que permite el éxito de la monovisión se denomina «supresión de la imagen borrosa» («interocular blur suppression»). El objetivo es obtener un resultado refractivo de –1,5 D de esfera miópica, en el ojo lector, ya que suele ser suficiente para proporcionar una visión binocular cercana buena (J2 ó J3 en la escala de Jaeger, en visión una visión intermedia excelente, y sin afectar de manera significativa a la visión lejana. No obstante, la cantidad de miopía que programamos en el ojo lector puede variar ligeramente, dependiendo de la edad y de las actividades habituales que realice el paciente. En general, si el equivalente esférico obtenido se encuentra entre –1 (micro-monovisión) y –2 D, el paciente considerará que el resultado es bueno. Cuando existe un astigmatismo de pocas dioptrías (hasta 1’5 D) tratamos de no modificarlo en el ojo para cerca. Ese defecto residual es compatible con una buena visión próxima e intermedia.

Monovisión: Cuándo?

Debemos valorar la opción de la monovisión en los pacientes que ya padecen presbicia (máxime si son miopes); en general, no realizamos monovisión en pacientes pre-présbitas, aunque valoramos esta opción en algunos casos muy seleccionados (principalmente en miopes pre-présbitas).

Como criterios de inclusión destacaríamos: présbitas emétropes, o amétropes (miopía, hipermetropía, y/o astigmatismo), con limitada demanda visual (pacientes que no requieran una agudeza visual excelente, en las distancias extremas (muy lejos, muy cerca), sobretodo en condiciones de baja luminosidad) y factores motivacionales o laborales (ej. pacientes que refieran la necesidad de conseguir una visión cercana e intermedia útil sin gafa, debido a su profesión o actividades habituales).

Entre los criterios de exclusión mencionamos: pacientes que requieran una agudeza visual excelente lejana, en condiciones de baja luminosidad (ej. conductores profesionales, o conductores nocturnos habituales), personalidad exigente, pacientes con muy altas expectativas con el resultado de la cirugía y causas oftalmológicas: ambliopía, baja visión, estrabismo, fuerte dominancia ocular, enfermedades maculares, enfermedades oculares que puedan provocar una pérdida de visión importante a corto o medio plazo.

Es necesario valorar en la consulta factores de la vida del paciente, como su ocupación habitual (empleo de visión cercana de una costurera, o lejana de un operario de grúa, o intermedia de un informático), tipo de deportes practica, hobbies, si es cazador o fotógrafo habitual, si es conductor y qué tipo de conducción realiza habitualmente (conducción diurna, nocturna, trayectos).

Y por último nos preguntamos: Monovisión: ¿Por qué?

Por que, a pesar de los inconvenientes (disminuye la sensibilidad al contraste, la estereopsis lejana, la agudeza visual binocular lejana y la profundidad de foco), de ser una técnica que tiene «fecha de caducidad» (no es la solución definitiva de la presbicia, como si lo es la lensectomía y el recambio del cristalino por uno multifocal) dependiente de la edad y del envejecimiento del cristalino, la posible «regresión» del efecto (ej. inducción miópica con H-LASIK), o dejar de serle útil al paciente (por ej. cambio de hábitos a otros con gran demanda visual lejos/cerca), y la insatisfacción en algunos pacientes, tiene algunas ventajas (es reversible, proporciona buena visión para las actividades cotidianas, es posible compensar sus carencias en visiones extremas con unas gafas y el alto grado de satisfacción).

Nosotros la empleamos actualmente LASIK-MONOVISIÓN en: miopes présbitas sin alteración de cristalino (opacidad/catarata) y buena visión lejana, miopes pre-présbitas (entre 40-45 años), y en emétropes menores de 50 años con gran motivación.

Y la PSEUDOFAQUIA-MONOVISIÓN en: ametropías (miópicas o hipermetrópicas elevadas), ocomo alternativa a las lentes intraoculares multifocales.