Antes de realizar la lensectomía refractiva, uno de los puntos clave para obtener un buen resultado es el realizar una buena selección del paciente. El segundo punto determinante, siempre considerando que la cirugía trascurre con normalidad, es la elección de la lente intraocular a implantar.

Selección del paciente

Son varios los factores a tener en cuenta para decidir si el paciente es apto para una lensectomía refractiva. Todos ellos de gran importancia por lo que no debemos omitir ninguno de ellos al hacer el preoperatorio.

• Edad: La edad es un factor determinante e incluso puede llegar a ser excluyente. Se trata de una cirugía «edad-dependiente» por lo que mi experiencia me indica que en pacientes hipermétropes se puede hacer a partir de los 45 años, en miopes a partir de los 50-55 años y en los emétropes a partir de los 60 ya que estos pacientes sin defecto refractivo previo suelen notar un deterioro de su calidad visual si la operación se realiza en edades muy tempranas.

• Motivación: Resulta fundamental que el paciente esté motivado. La conversación con el paciente será fundamental. Nos permitirá conocer su s inquietudes, su grado de motivación, lo que espera de la cirugía y nos permitirá también explicarle todos los pros y contras que este tipo de cirugías llevan consigo.

Las expectativas en esta cirugía son mayores y las exigencias también son mayores, además de llevar un coste económico para los pacientes mucho más elevado que otras cirugías del cristalino. Al fin y al cabo se trata de una cirugía refractiva.

Es importante informarle de posibles situaciones que se puedan ir dando tras la cirugía como son los fenómenos disfotópsicos así como la posible variación en la sensibilidad al contraste.

• Sistema binocular: Debe chequearse para comprobar que está en perfectas condiciones. Es recomendable conocer la dominancia en el caso de querer jugar con con muy pequeñas monovisiones

• Pupilometría: El estudio de las pupilas, tanto del tamaño fotópico/mesópico como del juego pupilar que presenta el paciente es fundamental ya que, no debemos olvidar que muchas de las lentes tienen un alto grado de pupilodependencia. Recordemos que a mayor pupila, mayor será la aberración esférica y muy probablemente menor la calidad óptica.

La mayor parte de las lentes con las que trabajamos actualmente son difractivas, muchas de ellas apodizadas, en cuyo caso se produce una menor desviación de energía al foco de visión próxima cuando la pupila está dilatada. En pupilas pequeñas, si implantamos lentes refractivas, podemos encontrarnos con el problema que la parte de la lente en la que se encuentra la potencia de cerca quede fuera del área pupilar en cuyo caso la lente se comportará como si fuese una monofocal, requiriendo de una adición en lentes oftálmicas para que el paciente pueda realizar tareas cercanas.

• Topografía: La topografía corneal debe ser regular, sin alteraciones significativas ya que ello provocaría un deterioro muy importante dela calidad visual especialmente con lentes de diseños difractivos.

• Superficie ocular: Se hace imprescindible el estudio de la superficie ocular y el tratamiento antes de la intervención si es preciso ya que la afectación de la calidad visual en caso de superficie ocular alterada será considerable.

• Tomografía: La tomografía de coherencia óptica es otra prueba a realizar para comprobar que no hay alteraciones maculares ante el implante de lentes multifocales.

• Cálculos biométricos: Por último, los cálculos biométricos así como la elección de la fórmula para el cálculo de la LIO deben ser precisos. Pequeños errores refractivos afectarán mucho más al resultado final y a la satisfacción del paciente, sobre todo con lentes difractivas.

Lentes intraoculares multifocales

A día de hoy tenemos en el mercado una gran variedad de lentes intraoculares multifocales: bifocales, trifocales, de adiciones desde +4.00 hasta +1.50D, difractivas, refractivas (si bien las más abundantes de este tipo son las refractivas sectoriales), de óptica completa (como la Tecnis) y óptica incompleta (como la Restor), apodizadas y no apodizadas. Recordemos que la apodización disminuye los halos nocturnos pero implican que el paciente necesitará una mayor cantidad de luz para realizar tareas de cerca.

Los laboratorios fabricantes últimamente están desarrollando lentes con menores adiciones que las que se desarrollaban hace unos años. El objetivo es intentar que mejore la visión intermedia. Las lentes de altas adiciones (3.50-4.00D) se comportaban como lentes puramente bifocales, obteniendo muy buenas visiones en lejos y en cerca pero logrando unas visiones muchas veces insuficientes en visiones intermedias para manejo, por ejemplo, del ordenador. Los nuevos desarrollos, con adiciones de menos de 3.00D, permiten buenas visiones en lejos y en cerca (unas distancias de 33-40 cm) y unas visiones considerablemente mejores que sus predecesoras en distancias intermedias, permitiendo en la mayoría de los casos la total independencia de gafas.

En cualquier caso, la decisión de qué adición se selecciona, debe estar relacionada principalmente con la actividad diaria que realiza el paciente, sus hábitos de lectura en cuanto a distancia, manejo de ordenadores,… información que, volviendo al inicio de este escrito, debemos extraerla de la conversación que mantengamos con el paciente.

En la imagen (fig. 1) se muestra para una misma plataforma, en este caso la Tecnis One Multifocal, tres lentes con adiciones distintas en las que se observa cómo varía la curva de desenfoque en función de ese grado de adición.

Figura 1. Curva de desenfoque para la plataforma Tecnis-1 con distintas adiciones. Tecnis-1 ZMB (+4.00), Tecnis-1 ZLB (+3.25) y Tecnis-1 ZKB (+2.75)

Por último, otra de las lentes que tenemos ahora en el mercado son las lentes trifocales. Actualmente hay dos en el mercado, ambas difractivas, pero con diseños muy distintos tal y como observamos en el esquema (fig. 2).

Figura 2. Características de las lentes trifocales FineVision (Physiol) y AT Lisa Tri (Zeiss).

Por un lado está la lente Finevison, del laboratorio Physiol (Lieja, Bélgica). Se trata de una lente acrílica hidrofóbica, apodizada, de óptica completa con unas asfericidad de -0.11 micras. La zona óptica es de 6.15, el diámetro total de 10.75 y presenta cuatro hápticos para lograr una buena estabilidad en el saco.

La adición de cerca es de 3.50D mientras que la de distancia intermedia es de 1.75D. El motivo por el que una adición sea justo la mitad de la otra es para provocar una menor pérdida de luz ya que parte de la luz pérdida en el foco de 3.50D la recupera el foco de 1.75D. Eso se traduce en que la pérdida de luz sea de un 14% frente al 18% de las bifocales o el 20% de las refractivas. Algo que, en nuestra experiencia, el paciente sí es capaz de apreciar.

La otra lente trifocal disponible en el mercado es la lente AT Lisa Tri, de Zeiss (Carl Zeiss Meditec AG, Alemania).

Se trata de una lente con diseño de plato, con una zona óptica de 6.00 y un diámetro total de 11.00mm. Asférica (-0,18 micras) con una adición de cerca de 3.33D e intermedia de +1.66D.

La lente AT Lisa Tri presenta una diseño trifocal en los 4.34mm centrales mientras que desde esos 4.34 hasta los 6.00 mm, que tiene la zona óptica, el diseño en bifocal difractivo.

En nuestra experiencia, la lente Finevison se comporta muy bien en todas las distancias, mostrando un buen recorrido mientras que la lente AT lisa Tri se comporta muy bien el lejos y el media distancia aunque en cerca su comportamiento es ligeramente peor.

En la figura 3 se observa la curva de desenfoque medida en nuestro centro para las dos lentes.

Figura 3. Curva de desenfoque de las lentes trifocales Finevision y AT Lisa Tri.

Como curiosidad, los halos que refieren los pacientes con cualquiera de las dos lentes trifocales son menores que los que refieren con lentes bifocales. A mayor adición, además, mayores son los halos que refieren los pacientes.

Como conclusión, podemos decir que las lenes intraoculares multifocales reducen la sensibilidad al contraste si las comparamos con las lentes monofocales, aumentan la dispersión, las aberraciones de alto orden y los halos pero, en la mayoría de los casos, permiten una total independencia de las gafas.