Casos clínicos

Caso clínico 1

El protagonista del primer caso clínico, publicado hace algunos años (1), es un varón de 28 años de edad que sufrió un traumatismo con pelota tipo paint ball en su ojo derecho (OD). En el momento del diagnóstico la agudeza visual (AV) era 0,2 y la PIO 4 mmHg. Se inicia tratamiento con ciclopentolato y dexametasona tópica. Dos meses después la AV ha mejorado a 0,4, pero persiste PIO muy baja (4 mmHg), y en el fondo de ojo se aprecia edema de papila y marcados pliegues maculares (fig. 1). Por ello se sospecha una posible ciclodiálisis traumática que se confirma con ayuda de BMU (fig. 2). Al cabo de cinco meses, dada la no mejoría se le propone al paciente tratamiento con láser (ciclofotocoagulación con láser diodo transescleral). El paciente rechaza este tratamiento y al cabo de siete meses se produce un pico hipertensivo. El cierre espontáneo de la fístula se documenta mediante BMU.

Figura 1: Retinografía del primer paciente al cabo de dos meses del traumatismo, demostrando la presencia de edema de papila y maculopatía hipotensiva.

Figura 2: La BMU en el primer paciente, confirmó la presencia de una ciclodiálisis.

Caso clínico 2

En este caso se trata de un varón de 35 años que acudió a nuestro servicio hace un años, tras haber recibido una patada en su ojo izquierdo (OI). La AV en su OI era muy pobre (cuenta dedos a 1 m), y la PIO 4 mmHg. La exploración del fondo de ojo pone de manifiesto la presencia de una gran rotura coroidea, y una hemorragia retiniana que afecta al area macular (fig. 3). Dada la no mejoría espontánea se decide realizar tratamiento con láser diodo transecleral. Cinco meses después se aplican 24 impactos (2 filas de 12 impactos) en los 180º inferiores (2 watios, 3 segundos). Mes y medio después de la aplicación del láser se produce el cierre espontáneo de la fístula acompañado de un pico hipertensivo.

Figura 3: Retinografía del segundo paciente en el momento del diagnóstico. La AV está limitada por la presencia de una rotura coroidea y una hemorragia macular.

Discusión

Epidemiología

La ciclodiálisis traumática es una complicación infrecuente. Se produce en aproximadamente el 3% de los traumatismos contusos, y más raramente como complicación de los traumatismos perforantes (2). También se han comunicado numerosos casos como complicación quirúrgica, habitualmente de cirugías del segmento anterior, en las que se produce una manipulación importante del iris. Curiosamente se han publicado también algunos casos mixtos, en los que una ciclodiálisis traumática, previamente durmiente se abre durante una cirugía de catarata (3).

Patogenia

Desde el punto de vista patogénico no debemos confundir la ciclodiálisis con la recesión angular. En el primer caso se produce una desinserción completa del músculo ciliar de su inserción en el espolón escleral, en tanto que en el segundo se produce una separación de las dos porciones (longitudinal y meridional) del mismo.

La presencia de una comunicación directa entre la cámara anterior y el espacio supracoroideo permite la salida del humor acuoso hacia este espacio, induciendo un desprendimiento secundario del cuerpo ciliar (4,5). El papel del desprendimiento del cuerpo ciliar no se entiende por completo, pero parece que condiciona una reducción de la producción de humor acuoso y contribuye a perpetuar el cuadro de hipotensión (6).

Clínica

La hipotensión afecta a todos los tejidos del ojo, produciendo efusión coroidea, estrechamiento de la cámara anterior, cambios refractivos, catarata, pliegues retinianos y coroideos, edema de papila y maculopatía hipotensiva (7). Se cree que esta última es la principal responsable de la pérdida de agudeza visual (8-10).

Diagnóstico

El único método diagnóstico disponible durante muchos años fue la gonioscopia. Sin embargo está técnica no es fácil de realizar en un ojo hipotónico en el que la cámara anterior se ha estrechado, y la córnea edematosa (11). Por ello la mayor parte de los autores consideran que la biomicroscopía ultrasónica (BMU) es superior (12). Al contrario que la gonioscopia, permite evaluar toda la fístula y su realización no se ve tan afectada por la hipotonía. De forma ocasional se ha propuesto que el OCT de segmento anterior (13,14) la ecografía convencional (15), la resonancia magnética (16), y la transiluminación (17) podrían resultar también útiles en la evaluación de estos pacientes.

Tratamiento

Se sabe que algunas ciclodiálisis traumáticas pequeñas se pueden cerrar espontáneamente o con tratamiento médico (1, 18, 19). El tratamiento médico se basa fundamentalmente en la utilización de fármacos anticolinérgicos, que al relajar el músculo ciliar favorecen el contacto entre el mismo y el espolón escleral. El uso de corticoides parece contraindicado pues inhiben la respuesta reparadora que conduce al cierra de la fístula (20).

En 1999, acompañando a su serie, Ormerod publicó su algoritmo terapéutico. Este autor propone básicamente comenzar con tratamiento conservador. En caso de no producirse mejoría, realizar tratamiento con láser argón. Si tras varias sesiones de láser argón no se consigue el cierre de la fístula, se aconseja cirugía. La cirugía que practica el autor recibe el nombre de ciclopexia directa. En los últimos años se han propuesto nuevas aproximaciones terapéuticas a este problema. Existe una tendencia a la sustitución del láser Argón por laser diodo transescleral y se ha demostrado que la cirugía vítreo-retiniana e incluso la cirugía de catarata pueden ser también eficaces.

Tratamiento láser

1. Laser Argón: Utilizado inicialmente (21). Es aconsejable la utilización de pilocarpina y viscoelástico para ampliar el ángulo y hacer posible la aplicación de láser sobre las dos caras de la diálisis (4,18).
2. Laser YAG: Aplicado por vía transescleral (22).
3. Laser diodo: Aplicado también por vía transescleral (23,24). Se trata de un procedimiento relativamente sencillo. Lo consideramos la técnica de elección para el cierre de ciclodiálisis poco extensas.

Tratamiento quirúrgico

1. Ciclopexia directa: se han descrito distintas variantes. En esencia, tras practicar un tapete escleral de espesor parcial y perforar la esclera, se sutura el músculo ciliar (4,25,26).
2. Aplicación de crioterapia o diatermia sobre la fístula. La diatermia induce lesión escleral importante, por lo que en principio es más aconsejable la utilización de crioterapia (27).
3. Cerclajes, inyección de gas y vitrectomía: los principios de cirugía del desprendimiento de retina son aplicables al cierre de la fístula. Tanto la inyección de gas (28), como la colocación de cerclajes (29,30) o la vitrectomia (31-33) han demostrado ser útiles.
4. Cirugía de catarata con implantación de LIO en sulcus o de anillo de tensión capsular. Existen unos pocos casos en los que la implantación de la LIO en sulcus, orientada de forma que los hápticos taponen la fístula consiguió el cierre de la misma (34,35). En diálisis más extensas resulta más aconsejable la implantación de un anillo de tensión capsular en sulcus (36).