Resumen

Propósito: Reportar un caso de lesión de vías lagrimales secundaria a entrada de esquirla de radial en región paranasal derecha y su tratamiento con Mini-Monoka.

Métodos: Valoración con examen ocular y TC craneal, cirugía para extracción de cuerpo extraño, reconstrucción de pared medial y suelo de la órbita con malla de titanio y reconstrucción de vía lagrimal con Mini-Monoka. Seguimiento post-quirúrgico mediante exploración clínica, retinografía y TC craneal.

Resultados: La agudeza visual (AV) sin corrección al ingreso en OD era 1/8 difícil eº 1/6, presentaba pupila media arreactiva, leve limitación a la abducción, herida de espesor total en tercio interno de párpado superior e inferior, que comprometía vía lagrimal, y que se continuaba hacia región paranasal derecha, de 5 cm de longitud. Hiposfagma difuso y pequeña laceración conjuntival nasal inferior, con cápsula de Tenon íntegra y hemorragias retinianas difusas. La TC de cráneo evidenció fractura de suelo y pared medial de la órbita derecha. Evolución satisfactoria 5 meses después del tratamiento quirúrgico, con AV 2/3, pupilas isocóricas normorreactivas, motilidad extraocular prácticamente normal, diplopía en dextroversión extrema, restos hemorrágicos antiguos en FO y Mini-Monoka in situ.

Conclusiones: Reportamos el caso clínico de un paciente con lesión de vías lagrimales secundaria a traumatismo con cuerpo extraño, su manejo quirúrgico y el seguimiento de su evolución posterior.

Palabras clave: Lesión de vías lagrimales, Mini-Monoka, fractura orbitaria.

Introducción

Los traumatismos oculares representan una causa importante de consulta oftalmológica. El 20%-44% de los mismos se asocia a trauma o laceración palpebral y a su vez, el 16% de los traumatismos palpebrales comprometen la vía lagrimal (1,2,7,8).

Suele afectar con más frecuencia a varones entre 18 y 30 años, seguido de la población infantil. En el 50-60% se afecta el párpado inferior y su canalículo y es infrecuente la afectación bicanalicular, que ocurre en el 6,3-12,5% de los casos (5,8).

En cuanto a las causas de lesión canalicular, la mayoría se debe a accidentes automovilísticos (30-54%), seguido de agresiones y traumatismos por deportes, caídas y accidentes con maquinaria (3,4,11).

Hay que sospechar que hay sección del canalículo lagrimal cuando la herida afecta al borde libre y compromete la zona entre el punto lagrimal y el canto interno. Estas heridas deben ser reparadas las primeras 24-36 horas de ocurrido el accidente especialmente si son causadas por mordedura de animal debido al alto riesgo de infección (12).

En 1874 Díaz Rocafull estableció que era necesario colocar una guía o tutor intracanalicular para repermeabilizar un canalículo seccionado. Con el paso del tiempo, la técnica se ha ido depurando y en la actualidad se utilizan sondas monocanaliculares muy finas (Mini-Monoka) para intubar el canalículo hasta el saco lagrimal, lo que hace la cirugía mucho menos traumática (6).

La reparación canalicular se realizaba bajo anestesia general pero actualmente con las sondas de Mini-Monoka, puede hacerse con anestesia local. El procedimiento consiste en identificar con sondas metálicas el trayecto de la vía lagrimal, posterior a lo cual se realiza la dacriointubación con implante de silicona para ferulizar el canalículo y cierre por planos de la herida (9,12,13).

La intubación se deja en promedio 6 meses. Las complicaciones más comunes son la pérdida o dislocación de la sonda y la pérdida en la continuidad del drenaje lagrimal (7,10,12).

Caso Clínico

Se trata de varón de 28 años que acude a Urgencias por traumatismo facial con entrada a alta velocidad de trozo de radial en región maxilar derecha mientras trabajaba con la misma.

La exploración oftalmológica en el momento del ingreso era:

• AVsc: OD 1/8 difícil eº 1/6 y OI 1/3 eº 2/3.
• MOI: midriasis media arreactiva en OD.
• MOE: leve limitación a la abducción del OD, no dolorosa, sin diplopía.
• Herida en tercio interno de ambos párpados de OD, de espesor total, que compromete vía lagrimal y se continúa hasta región paranasal derecha, de 5 cm.
• BMC: hiposfagma que respeta región superotemporal, conjuntiva con laceración nasal inferior, con cápsula de Tenon íntegra en OD.
• FO: Hemorragias retinianas difusas en región inferior y junto a la papila en OD.

En TC orbitaria al ingreso se aprecia cuerpo extraño metálico en seno maxilar y órbita derecha, con afectación de celdillas etmoidales posteriores y probable afectación de porción posterior de lámina papirácea. Hemosinus maxilar derecho.

Se lleva a cabo tratamiento quirúrgico en conjunto con Maxilofacial, con extracción de cuerpo extraño de seno maxilar derecho de 3 x 3,5cm que había causado fractura de paredes orbitarias inferior y medial y posterior reconstrucción con malla de titanio.

Canalículo inferior fue reparado con intubación con Mini-Monoka, resultando imposible reparar el canalículo superior. Se exploró minuciosamente la integridad del globo ocular sin evidenciar signos de perforación.

La evolución 5 meses después ha sido satisfactoria, con agudeza visual en OD en 2/3, pupilas isocóricas normorreactivas, motilidad extraocular prácticamente normal, con diplopía en dextroversión extrema, restos hemorrágicos antiguos en FO y Mini-Monoka in situ.

Figura 1. Mini-Monoka.

Figura 2. TC de órbita y senos paranasales pre-quirúrgica: cuerpo extraño metálico en seno maxilar y órbita derecha, con afectación de celdillas etmoidales posteriores y probable afectación de porción posterior de lámina papirácea. Hemosinus maxilar derecho.

Figura 3. Cuerpo extraño metálico.

Figura 4. Aspecto post-quirúrgico (24 h.).

Figura 5. Retinografía OD (24 h.).

Figura 6. TC post-quirúrgico de control: cambios postoperatorios en suelo y pared medial de la órbita derecha, con interposición de malla de titanio junto con hemosinus y fragmentos óseos libres en seno maxilar derecho.

Figura 7. Aspecto tras 5 meses de evolución.

Figura 8. Mini-Monoka in situ 5 meses después.

Discusión

A pesar de que existe controversia sobre la necesidad de intubación cuando únicamente se lesiona uno de los canalículos, actualmente hay consenso sobre el tratamiento de lesiones bicanaliculares, recomendándose la intubación y reparación quirúrgica inmediata (9,10).

Diversas técnicas han sido aplicadas, siendo la intubación monocanalicular mediante Mini-Monoka un método menos invasivo, con las ventajas de ser relativamente simple, de eliminar el riesgo de rasgado de las paredes canaliculares, así como de garantizar que al menos uno de los canalículos permanezca intubado en caso de extrusión o migración de la sonda (2,9,10).

Múltiples estudios recomiendan una media de 12 semanas como tiempo óptimo de intubación, oscilando entre los 3 y 12 meses (8,10).

Milind N y colaboradores han tenido un éxito anatómico en el 90%, y funcional de 100% en laceraciones canaliculares reparadas con Mini-Monoka (10).