Introducción

La endoftalmitis endógena representa del 2-8% del total de las endoftalmitis. En los últimos estudios destaca la prevalencia cada vez mayor de Klebsiella pneumoniae como causante de la enfermedad con cepas con factores de virulencia como el serotipo K1 expresado por el gen magA.

Se ha visto que del 3-11% de los pacientes con infección sistémica por Klebsiella desarrollan endoftalmitis y de ellos más de la mitad presentan abscesos hepáticos. Estudios previos han demostrado que el 19% de aquellos con abscesos hepáticos por Klebsiella pneumoniae serotipo K1 presentaron metástasis oftalmológicas o del sistema nervioso central.

Caso clínico

Acude al servicio de urgencias una mujer de 86 años con antecedentes personales de hipertensión y fibrilación auricular crónica no valvular, que presenta una clínica de 4 días de evolución de pérdida de visión con miodesopsias en el ojo derecho, asociada a malestar general sin ninguna otra focalidad. A la exploración oftalmológica presenta en el ojo derecho párpados edematosos, con tumefacción y dolorosos a la palpación sin pulsatilidad manifiesta. La agudeza visual en el ojo derecho era de no percepción de luz, mientras que en el ojo izquierdo era 0,3. En la exploración de la motilidad ocular intrínseca presentaba pupila derecha arreactiva mientras que en la extrínseca tenía limitación leve-moderada en todas las posiciones de la mirada. En el estudio con lámpara de hendidura, en el ojo derecho se observaba hiperemia y quémosis conjuntival severas, hipopion de 0,7mm y una catarata hipermadura, y en el ojo izquierdo facoesclerosis.

Figura 1.

Ante la opacidad de medios para visualizar el fondo de ojo derecho, se decide realizar una ecografía ocular, donde se evidencia el vítreo muy organizado.

Figura 2.

Asimismo se decide solicitar un TAC craneal, donde se visualiza engrosamiento palpebral con colección laminar preseptal y desflecamiento de cubiertas posteriores en el lado derecho, sin afectación de los senos cavernosos.

Figura 3.

Dado los signos presentados por la paciente, se realiza una paracentesis de cámara anterior con extracción de 0,1 ml de humor acuoso y una biopsia con aguja del vítreo con extracción de 0,2 ml, seguido de la inyección de 1mg en 0,1 ml de vancomicina y 2mg en 0,1 ml de ceftazidima intravítreos.

Se remiten las muestras al Servicio de Microbiología y se decide ingresar a la paciente con un diagnóstico de presunción de panoftalmitis endógena derecha, solicitando valoración por parte del Servicio de Enfermedades Infecciosas.

Durante el primer día del ingreso es aislada en la muestra del humor vitreo Klebsiella pneumoniae, por lo que debido a su asociación con la presencia de abscesos hepáticos, se decide solicitar un TAC de abdomen donde se aprecia un absceso en el lóbulo hepático derecho.

Figura 4.

Evolución y tratamiento recibido

Durante los primeros días de ingreso, oftalmológicamente es manejada con tratamiento tópico de predforte y ciclopéjico.

Siete días después, debido al empeoramiento de la clínica ocular con proptosis y aumento de la limitación de los movimientos oculares, cuando se decide añadir tratamiento con antibiótico reforzado de ceftazidima y corticoides orales. También se solicita un nuevo TAC orbitario en el que muestra signos inflamatorios compatibles con el proceso infeccioso preexistente.

Figura 5.

Simultáneamente, el tratamiento sistémico se va ajustando según se van obtieniendo los resultados de las pruebas complementarias (microbiológicas y pruebas de imagen). Así, se inicia con ciprofloxacino y vancomicina intravenoso, que posteriormente se cambia a meropenem ante el aislamiento de K. pneumoniae en humor vítreo; y a cefotaxima cuando se aísla K. pneumoniae en el absceso hepático.

Por parte del Servicio de Radiología intervencionista se realiza el drenaje percutáneo del absceso hepático.

Tras 26 días de antibioterapia intravenosa se resuelve el proceso infeccioso y se da de alta a la paciente manteniendo tratamiento antibiótico oral con levofloxacino 20 días más. Seis meses después la paciente se encuentra estable. Oftalmologicamente no se ha restablecido la función visual. Aunque el ojo evoluciona a ptisis no ha requerido evisceración hasta el momento actual.

Posteriormente al alta se identifica el serotipo de Klebsiella pneumoniae como K1. Este, por sus propiedades de hipermucoviscosidad es especialmente virulento, y tiende a producir abscesos hepáticos que hasta en un 19% de los casos asocia siembra a otros órganos, principalmente a los ojos y al sistema nervioso central.

Conclusiones

• La endoftalmitis endógena por K.peumoniae es una complicación infrecuente que en el 80% de los casos produce pérdida de visión hasta movimiento de manos o percepción de luz, conduciendo en un cuarto de los mismos a ptisis o requiriendo evisceración.
• La mayoría de los pacientes debutan con afectación sistémica importante previa a la clínica ocular, sin embargo, ante una endoftalmitis endógena como manifestación inicial, es crítica la actuación del oftalmólogo para realizar un diagnóstico precoz y minimizar las secuelas a nivel ocular.
• La edad menor 65 años y la DM son factores predictores de siembra al SNC y ocular desde un absceso hepático.
• Los serotipos K1 y K2 son especialmente virulentos y predominantes en los abscesos hepáticos con siembra a otros órganos, como los ojos o el sistema nervioso central.