La utilización de derviados hemáticos en Oftalmología viene marcada por la necesidad de encontrar sustitutos lagrimales que no sólo humidifiquen la superficie ocular, si no que también aporten factores de crecimiento normalmente presentes en la lágrima y que se encuentran deficitarios en pacientes con sequedad ocular. Aunque existen numerosos preparados hemáticos como los concentrados de plaquetas, la fibrina rica en factores de crecimiento (FRF), la sangre de cordón umbilical o los adhesivos titulares biológicos como el tissucol, en este tema nos vamos a centrar sobre todo en el suero autólogo y en los derivados plaquetarios o sueros enriquecidos.

Existen numerosos preparados de plaquetas como concentrados de plaquetas, Plasma rico en Plaquetas (PRP), Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRGF), Fibrina Rica en Plaquetas (PRF), gel de plaquetas, etc. Estos se diferencian en la cantidad de sangre extraída, la fuerza y modo de centrifugación y el equipamiento necesario para su preparación, así como en las diferentes sustancias utilizadas para activar la agregación y degranulación plaquetaria. Sin embargo, todos ellos tienen en común que concentran una gran cantidad de plaquetas en un pequeño volumen de plasma.

Suero autólogo y sueros enriquecidos (derivados plaquetarios) comparten muchas características en común. Ambos son productos autólogos obtenidos por centrifugación de la sangre del paciente y cuya función está directamente ligada a la liberación de FC y sus efectos sobre la regeneración tisular local. Son biocompatibles, biodegradables y no producen reacciones locales a cuerpo extraño, necrosis tisular o fibrosis. Ambos preparados contienen una mayor concentración que la lágrima de componentes como el Factor de Crecimiento Epitelial (EGF), Factor de crecimiento Derivado de Plaquetas (PDGF), Factor de Crecimiento Transformante ? (TGF-?) y vitamina A implicados en la proliferación, migración y diferenciación de las células epiteliales de la superficie ocular. En clínica se han utilizado como coagulantes, sellantes, compactantes y cicatrizantes aprovechando el potencial regenerativo de las plaquetas y de los factores de crecimiento (FC). La eficacia clínica de estos productos difiere, en gran medida, según la metodología empleada en su elaboración, existiendo importantes diferencias tanto entre preparados similares como entre los diferentes productos hemáticos.

A nivel de la superficie ocular ambos preparados favorecen la regeneración epitelial, pero además, ejercen un efecto directo sobre la expresión de receptores para mucinas, sobre todo para MUC1 y MUC5AC, una mucina característica de las células caliciformes. Ambos preparados aumentan la expresión de la MUC5AC a nivel conjuntival y disminuyen su expresión a nivel corneal en algunos pacientes con insuficiencia limbal.

Estos efectos sobre el epitelio y las mucinas son los responsables de la mejoría de la estabilidad de la película lagrimal, de la metaplasia escamosa corneal y conjuntival, del BUT y la tinción con rosa de bengala. Por otro lado, estos preparados tienen un pH y osmolaridad similar a la lágrima, y contienen inmunoglobulinas, lisozima y factores del complemento que les aportan un efecto bactericida y bacterioestático.

La principal indicación terapéutica de estos preparados es el manejo de alteraciones epiteliales en la superficie ocular, como las que aparecen en casos moderados, graves y muy graves de ojo seco. Sin embargo, en algunos tipos de ojo seco como los neurodeprivativos o etarios, o en otros con un marcado componente epiteliopático como el ojo seco tantálico, traumático, disgenético o farmacológico, se produce una importante alteración del trofismo epitelial. En estos casos, los factores epiteliotróficos y los factores neuronales del suero, como la sustancia P, el Factor de Crecimiento parecido a la Insulina (IGF) o el Factor de Crecimiento Neuronal (NGF), contribuyen a la neuromodulación y estimulación del crecimiento epitelial, por lo que en estos pacientes es recomendable utilizar más precozmente el suero autólogo.

Diferencias entre suero autólogo y sueros enriquecidos

Las diferencias entre ambos preparados se producen tanto en su modo de preparación como en los efectos que producen sobre los tejidos.

En la elaboración del suero autólogo la sangre se extrae mediante venopunción con tubos de vacío con gelosa y sin anticoagulante, mientras que en los preparados plaquetarios la sangre la obtenemos utilizando tubos sin gelosa y con anticoagulante. El citrato sódico parece ser el anticoagulante más idóneo ya que, a diferencia de otros como el EDTA, no altera los receptores de membrana de las plaquetas y permite la reversibilidad del proceso al añadir cloruro cálcico. En la producción del suero autólogo dejamos la sangre coagular durante unas 2 horas antes de su centrifugación, mientras que en la preparación de los derivados plaquetarios esta fase se suprime y la centrifugación se produce inmediatamente tras la extracción de la sangre.En cuanto a la centrifugación, en el suero autólogo se utiliza solamente un ciclo de centrifugación a altas potencias (3000 g/10 minutos), mientras que en los preparados plaquetarios la centrifugación es menos intensa para mantener íntegras las plaquetas ya que la liberación de los FC es una secreción activa y se ve dificultada si existe una ruptura o fragmentación de las membranas celulares. Según los preparados, la centrifugación se puede realizar en uno o dos ciclos. Otra diferencia es que el suero autólogo se suele utilizar diluido con suero fisiológico, normalmente al 20%, mientras que los preparados plaquetarios se suelen utilizar sin diluir (100%). Por último en el caso de los derivados plaquetarios precisamos sustancias activadoras de la degranulación plaquetaria como el cloruro cálcico o la trombina.

En cuanto a los efectos sobre los tejidos, en estudios in vitro se ha demostrado que los preparados plaquetarios tienen una mayor concentración de FC que el suero autólogo y en cultivos celulares presentan un mayor efecto sobre la proliferación celular. Por el contrario, el suero autólogo tiene una mayor concentración de vitamina A y fibronectina que los preparados plaquetarios y en cultivos celulares han mostrado un mayor efecto sobre la migración y diferenciación celular. El suero autólogo consigue sus efectos óptimos con diluciones del 20%, mientras que los preparados plaquetarios consiguen sus mayores efectos con preparados sin diluir (100%).

Aunque los resultados obtenidos in vitro no son del todo extrapolables a la realidad clínica por la complejidad de interacciones que ocurre en los tejidos vivos, a nivel experimental no parece haber ningún preparado que sea claramente superior a los demás. Si bien es cierto que los diferentes derivados plaquetarios tienen una mayor concentración de FC y, por tanto, un mayor efecto sobre la proliferación celular, el suero autólogo tiene un mayor efecto sobre la migración y diferenciación celular. La interrelación entre estas tres características (proliferación, migración y diferenciación) es fundamental para que se produzca una correcta regeneración y cicatrización tisular. Estudios in vitro demuestran que el suero autólogo consigue sus efectos óptimos con una menor concentración del producto en relación a los derivados plaquetarios, reduciendo la necesidad de extracciones de sangre. Por otro lado, los derivados plaquetarios podemos utilizarlos como coágulo, ya sea sólo o asociado a membrana amniótica, en casos de defectos estructurales de la córnea o en ojos con grave riesgo de perforación.

La utilización de uno u otro preparado va a depender de las preferencias de cada oftalmólogo y de la mayor o menor facilidad que tenga para utilizarlos en su lugar de trabajo. La preparación del suero autólogo está más estandarizada y, por tanto, parece más sencilla que la utilización de concentrados de plaquetas. Sin embargo, en los últimos años las técnicas de obtención y preparación de derivados plaquetarios como el PRP y el PRGF se han simplificado considerablemente, siendo cada vez más utilizadas por los oftalmólogos hasta el punto de permitir su utilización en ambientes extrahospitalarios.

Suero autólogo modificado

El suero autólogo estimula la viabilidad de las células epiteliales al aportar FC deficitarios en casos de sequedad ocular, pero el tratamiento convencional con suero autólogo diluido con suero fisiológico presenta una serie de inconvenientes para el paciente como las frecuentes extracciones de sangre y un difícil cumplimiento que obliga a los pacientes a ponerse gotas cada 2-3 horas, por la escasa permanencia del suero fisiológico sobre la superficie ocular, y a guardar los envases en la nevera para mantener la actividad de los factores de crecimiento y disminuir el riesgo de contaminación.

En este sentido, sería muy útil conseguir preparados más eficaces y con una posología más cómoda, por lo que debemos innovar tanto en mejorar los sistemas de producción como los sistemas de presentación del colirio. La optimización de los sistemas de producción como mejorar el tiempo de coagulación y fuerza de centrifugación, o la utilización de filtros millipore, tubos con gelosa o envases de 5 mm va a aumentar la cantidad y calidad del producto, lo que nos va a permitir preparar más envases con menor cantidad de sangre y con un mayor efecto clínico.

En cuanto a la optimización de los sistemas de presentación, podemos utilizar sustancias viscosizantes para diluir el suero autólogo en lugar de utilizar suero fisiológico, lo que nos va a permitir prolongar el tiempo de contacto de los factores de crecimiento sobre la superficie ocular, potenciando su efecto y reduciendo la frecuencia de instilaciones. De todas estas sustancias, el hialuronato sódico presenta unas características reológicas y de adhesión tisular que le aportan un efecto protector, favoreciendo además la migración y diferenciación celular lo que contribuye a mejorar la cicatrización. En estudios propios, hemos comprobado como la concentración de factores de crecimiento (EGF, PDGF, TGF-? y albúmina) es similar en muestras diluidas con suero fisiológico e hialuronato sódico tanto en muestras frescas como descongeladas. Además, las muestras diluidas en hialuronato sódico presentan un pH, osmolaridad y densidad similar a las muestras diluidas con suero fisiológico.

Otra forma de optimizar los sistemas de presentación es utilizar envases con filtros adaptados. Existen muchas posibilidades, aunque lo más práctico es utilizar envases con filtros comercializados como los filtros Abak®. Estos filtros evitan el paso de precipitados de fibrina que se forman al enfriar o congelar las muestras y reducen el riesgo de contaminación de los envases, prolongando el tiempo de utilización. En un estudio nuestro publicado recientemente encontramos como sólo uno de los 47 envases estudiados (2.1%) se contaminó con S. Epidermidis después de un mes de tratamiento, frente a una contaminación del 28.9% en los envases convencionales después de 7 días de utilización.

Todas estas iniciativas están encaminadas a conseguir un mejor aprovechamiento de estos preparados que nos permita una posología más cómoda y una menor necesidad de extracciones de sangre. Cuando empezamos a preparar colirios de suero autólogo, extraíamos 40 cc de sangre con los que preparábamos 4 envases de 10 cc (20%). Como no podíamos utilizar estos envases más de una semana, por la alta tasa de contaminación, sólo teníamos tratamiento para un mes e instilando las gotas cada 2-3 horas, lo que suponía un importante trastorno para los pacientes que además tenían que tener los envases en nevera. La utilización combinada de hialuronato sódico y filtros Abak nos permite poner las gotas cada 6-8 horas, ya que el hialuronato mantiene más tiempo la actividad de los factores de crecimiento sobre la superficie ocular, y utilizar el mismo envase durante un mes con un riesgo mínimo de contaminación. Con 30 cc de sangre podemos preparar 6 envases de 10 cc (8 cc de hialuronato más 2 cc de suero autólogo) y tener tratamiento para 6 meses con una sola extracción. Pero además hemos comprobado como estos preparados diluidos con hialuronato sódico son mejor tolerados por el paciente y producen una mejoría significativa de la metaplasia escamosa, el BUT, tinción con rosa de bengala y estabilidad de la película lagrimal en relación a los preparados diluidos con suero fisiológico.