Lágrimas artificiales, ¿qué ha cambiado?

Las lágrimas artificiales siguen considerándose el tratamiento fundamental del ojo seco, ya que se indican de manera habitual sea cual sea el estadio de la enfermedad. Por este motivo encontramos que los laboratorios farmacéuticos siguen aportando nuevas formulaciones con el propósito de mejorar el comportamiento de las mismas, y posiblemente como consecuencia de ello, también la sintomatología de los pacientes.

La diferencia principal entre unas lágrimas y otras se encuentra en sus propiedades físicas y en su composición química. Hasta ahora ninguna lágrima artificial ha mostrado capacidad de suplir a la lágrima natural, entre otras cosas porque la producción de lágrima es virtualmente constante y la aplicación de lágrimas artificiales es intermitente. Cada vez es más frecuente encontrar asociación de principios activos con la finalidad de encontrar la lágrima artificial ideal.

Formulación de los sustitutos lagrimales

Deben aportar…

• Buena tolerancia (no picar/sin conservantes).
• Alta afinidad por superficie córneo-conjuntival.
• Efecto estabilizador (tiempo de contacto lo mayor posible).
• Baja viscosidad (no producir visión borrosa).

…e imitar las propiedades físico-químicas de la lágrima natural

• Osmolaridad (300mOsm/L).
• Tensión superficial superficie ocular (favorece la humectabilidad).
• pH (7.3-7.7).
• Viscoelasticidad (pseudoplasticidad de la lágrima natural).

La viscosidad debe coincidir lo máximo posible con la severidad de los síntomas. No es probable que los pacientes con ojo seco de leve a moderado, toleren la visión borrosa tras la instilación y el residuo en las pestañas que provocan soluciones muy viscosas, que los pacientes con ojo seco de moderado a grave aceptan por el beneficio del mayor tiempo de comodidad.

En teoría, el lubricante artificial ideal no debe contener conservantes, debe contener potasio, bicarbonato y otros electrolitos, y tener un sistema polimérico (agente viscosante) para incrementar su tiempo de retención. Las propiedades físicas deben incluir un pH entre neutro y ligeramente alcalino. Las osmolaridades de las lágrimas artificiales se han medido entre 181 y 354 mOsm/L, pero idealmente deben ser hipo o iso-osmolares para contrarrestar la hiperosmolaridad que se produce en la superficie ocular en el ojo seco.

Lágrimas artificiales clásicas

Están basadas en sales minerales disueltas en agua bidestilada, junto a un agente viscosante. Este último actúa como principio activo de la solución, consiguiendo aumentar su viscosidad y aportando una mayor permanencia de la hidratación sobre la superficie ocular.

Polímeros más utilizados en las lágrimas artificiales:

1. Polímeros naturales:

a) Polisacáridos - Imitan las propiedades de las mucinas.

• Mucílagos: Hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC), carboximetilcelulosa (CMC), hidroxipropilguar (HP-Guar). Son espesantes de origen vegetal. Los más comunes son los derivados de la celulosa (HPMC, CMC), con propiedades viscosantes y adhesivas.
• Mucopolisacáridos: Ácido hialurónico (AH). Posee un comportamiento no newtoniano: viscosidad variable según el movimiento a que se someta (con el parpadeo, viscosidad baja; no parpadeo, viscosidad alta). Por este motivo produce menos visión borrosa que los polímeros de celulosa. Su comportamiento es más semejante al de la lágrima natural.
  Se le atribuyen efectos beneficiosos por su viscoelasticidad y propiedades biofísicas similares a las de las mucinas: buena lubricación de la superficie ocular e hidratación y retención de larga duración. El tiempo de permanencia es uno de los motivos por los que el ácido hialurónico ha demostrado propiedades de cicatrización corneal y antioxidantes.

2. Polímeros sintéticos:

a) Derivados del vinilo - Propiedades estabilizadoras de la película lagrimal.

• Polivinilalcohol (PVA), Polivinilpirrolidona (Povidona, PVP): No son tan propensos a aumentar la viscosidad como los polisacáridos, por lo que suelen presentarse en combinación con otros agentes viscosantes. Tienen propiedades surfactantes que disminuyen la tensión superficial de la solución mejorando su distribución sobre la superficie ocular.
• Carbómeros: Son lubricantes de larga duración. Buenos para reepitelización de heridas y para alivio de los síntomas de ojo seco. Tienen comportamiento no-newtoniano. Esto implica que puede ser suministrado en forma de gel, pero se convierten en líquido con la tensión generada por los párpados al parpadear. A menudo son geles. Producen visión borrosa transitoria al instilarlos.

b) Derivados del etilenglicol - Buenos surfactantes no iónicos y buenos bio-adhesivos. o Polietilénglicol (PEG), propilénglicol: Generalmente como vehículo de otros principios activos. Se adhieren a las membranas celulares del epitelio corneal y aumentan el tiempo de permanencia del principio activo. Mucus artificial.

Conservantes comunes en las lágrimas clásicas:

Cloruro de benzalconio (BAK), edetato disódico (EDTA), Cetrimida.

Pero también se presentan en formato monodosis sin conservantes.

Nuevas lágrimas artificiales

1. Combinan agentes viscosantes que mejoran las propiedades físico-químicas de la solución.

La estabilidad de la película lagrimal depende de las características físico-químicas y de su interacción con la superficie córneo-conjuntival.

a. A menudo encontramos ácido hialurónico…

i. Gran capacidad para absorber agua.
ii. Tiempo de permanencia sobre superficie ocular.
iii. Comportamiento NO newtoniano.
iv. Capacidad de estimular la migración de células epiteliales.
v. Propiedades antiinflamatorias y antioxidantes.

b. …en combinación con:

i. Polímeros naturales: Hidroxipropilmetilcelulosa, carboximetilcelulosa, carboximetil beta-glucano, heparina.
ii. Polímeros sintéticos: Polietilénglicol, alcohol polivinílico.

El ácido hialurónico (AH) como suplemento de lágrima tiene varias funciones útiles. Sus propiedades reológicas viscoelásticas (fluido no Newtoniano) le permiten esparcirse al parpadear, pero permanecer viscoso entre parpadeos, imitando a la película lagrimal natural. Sus propiedades mucoadhesivas favorecen una retención prolongada en la superficie ocular y su excelente capacidad para unirse y retener una considerable cantidad de agua contribuye a la hidratación de la córnea.

El AH también tiene una importante función en el desarrollo celular, en el control de inflamaciones y en la cicatrización. La CD44 es una molécula de adhesión de la superficie celular para la que el ácido hialurónico es el ligando. El traumatismo y la inflamación se asocian a un aumento de la expresión de CD44 en el epitelio corneal. En recientes estudios in vitro con células epiteliales humanas se ha observado que la función principal del AH parece ser favorecer la migración de células epiteliales más que la proliferación celular o la expresión de CD44. Se piensa que el beneficio de las soluciones de hialuronato de sodio como tratamiento tópico reside en la adhesión entre CD44 de las células y el AH, que cubre la córnea expuesta y facilita la rápida migración de células epiteliales y la posterior cicatrización.

2. Añaden otras sustancias a las que se atribuyen propiedades protectoras

a. Lípidos: retrasan la evaporación (aceite mineral, triglicéridos de cadena media).

b. Vitaminas: antioxidantes y favorecedoras del trofismo celular (A, E, B12, dexpantenol).

c. Solutos osmóticos: osmoprotección.

d. Agentes calmantes: camomila, aloe vera, etc.

3. Utilizan dispositivos sin conservantes o conservantes menos tóxicos

Uno de los avances más importantes en el tratamiento del ojo seco es la eliminación de conservantes como el cloruro de benzalconio (BAK) en las lágrimas artificiales.

a. Formatos comercializados de lágrimas sin conservantes:

i. Monodosis sin conservantes: Un solo uso. Una vez abiertas duran 24 horas.

ii. Sistemas multidosis sin conservantes:

- ABAK^® (dura 2 meses una vez abierto).
- MDO^® (3 meses).
- COMOD^® (6 meses).

b. Conservantes menos tóxicos:

i. Polyquad ^® (6 meses).
ii. Complejos oxicloro: Se descomponen en agua, oxígeno y cloruro sódico al entrar en contacto con la luz o con la superficie ocular:

- Purite^® (6 meses).
- OXYD^® (2 meses).

4. Utilizan nuevos polímeros

a. Trehalosa: Disacárido sintetizado por plantas, hongos y algunos insectos como forma de supervivencia en condiciones de sequedad extrema.

b. Heparina: Mucopolisacárido. Acción antiinflamatoria.

Eficacia y tolerabilidad de Artelac Rebalance^® para mejorar los síntomas de sequedad ocular y la calidad de vida de pacientes tratados con otras formulaciones

Para valorar qué sienten los pacientes cuando cambian su tratamiento a alguna de las nuevas lágrimas diseñamos el siguiente estudio:

• Estudio prospectivo comparativo, 36 pacientes:

• Objetivo principal: Evaluar la eficacia de AR para aliviar síntomas ojo seco y mejora de la calidad de vida, en comparación con tratamiento habitual.

• Objetivos secundarios: Tolerancia y seguridad:

• Ausencia de picor.

• No cambios en la visión.

• Sensación de frescor.

• Permanencia.

• Evaluación de posibles efectos adversos.

• Criterios de inclusión: Pacientes adultos, con ojo seco, tratados con cualquier otra lágrima distinta de Artelac Rebalance® al menos durante un mes.

• Criterios de exclusión:

• Edad: inferior a 18 años.

• Tratamiento previo con Artelac Rebalance^®.

• Enfermedad sistémica asociada a ojo seco.

• Enfermedad sistémica no controlada reduciendo calidad de vida (QOL).

• Cirugía ocular previa.

• Alergia.

• Infección ocular.

• Intervenciones:

• Ocular Surface Disease Index (OSDI) aplicado a 60 pacientes consecutivos con ojo seco tratados con lágrimas artificiales distintas al menos durante el mes previo.

• La lágrimas previas son entonces sustituidas por Artelac Rebalance^®, 1 gota cada 4 horas (4-6 veces al día).

• En una 2.ª visita a los 15-20 días se repite cuestionario OSDI.

• Todos los participantes son evaluados con LH, tinción fluoresceínica y BUT.

• Resultados preliminares.

Conclusiones

Lágrima artificial != Lágrima natural humana

• Limitaciones en composición lágrimas artificiales.

• Administración no continua.

• Ideal: La que alivie mejor la sintomatología del paciente.

Nuevas lágrimas:

• Comúnmente ácido hialurónico en combinación con otros polímeros.

• Propiedades físico-químicas mejoradas que favorecen la humectabilidad, el tiempo de permanencia y la tolerancia.

• Añaden otras sustancias a las que se les atribuyen acciones concretas (vitaminas, lípidos, heparina, camomila...).

• Sin conservantes.