Desde la adaptación de los dispositivos de Láser Femtosegundo para la cirugía del cristalino hemos empezado a realizar cirugías sobre las cataratas más sencillas para suavizar la curva de aprendizaje . Esas cataratas también resultaban relativamente sencillas con la cirugía mediante facoemulsificación ultrasónica convencional, por lo que nos planteamos valorar qué cirugías más complejas podríamos abordar con el femtoláser y si con ésta novedosa técnica disminuimos el número de complicaciones y mejoramos nuestros resultados.

El femtoláser atúa como un bisturí invisible ya que no visualizamos el haz de luz sino que directamente vemos cómo corta y concentra energía en puntos muy concretos (1).

En la cirugía de la catarata ha habido dos revoluciones: el paso de la intracapsular a la extracapsular y el de la extracapsular(EEC) a la facoemulsificación. En un principio, el paso de la EEC a la faco no fue fácil por los buenos resultados de nuestros pacientes intervenidos con EEC y el gran número de complicaciones que aparecían con la nueva técnica en los primeros casos. Con la perspectiva del tiempo, está claro que la Faco es una técnica que supera en todos los aspectos a la EEC en cuanto a resultados y complicaciones. Posiblemene, el Femto sea la tercera revolución, pero a diferencia del paso de EEC a faco, el cambio al femto no ofrece tantas dificultades ni aumenta las complicaciones , aunque tampoco mejora tanto los resultados como lo hizo la faco con la EEC.

El femtosegundo presenta como ventajas que es una cirugía reversible (siempre puedes proseguir con la faco clásica), que la curva de aprendizaje es muy suave, que produce unas incisiones, capsulotomías y arcuatas perfectas , que abordas el ojo con la facofragmentación hecha o, al menos, perfilada, y que muchos pacientes se sienten más tranquilos pensando que van a ser operados con tecnología láser (2). Como desventajas frente a la faco están los mayores costes para médico y paciente (3), el mayor tiempo quirúrgico total, que en un gran porcentaje de los casos se cierra la pupila parcialmente tras aplicar el láser (4), que muchos pacientes presentan hemorragias subconjuntivales y que el lavado de masas corticales suele ser más dificultoso.

El femtosegundo aporta una planificación de la cirugía guiada por imagen OCT, y una mayor precisión, seguridad y control en la cirugía, puesto que actúa con precisión donde se focaliza y no daña los tejidos adyacentes.

Con el femtosegundo hoy realizamos tres partes de la cirugía de cristalino:

• Incisiones principales e incisiones arcuatas para reducir el astigmatismo en el lugar que planifiques y con el tamaño, arquitectura e inclinación que desees.
• Capsulorrexis centradas y perfectas del tamaño que necesites.
• Facofragmentación según distintos patrones y potencias La cirugía de catarata no es nada sencilla, aunque hayamos adquirido destreza para realizarla con éxito, pero hay casos más dificultosos que otros. Veamos si con esta tecnología podemos abordar cataratas más complejas.

CATARATAS MADURAS (5): El láser femtosegundo atraviesa medios sólidos y líquidos transparentes por lo que no hace apenas efecto en la facofragmentación de cataratas nigrans o blancas. Sin embargo , nos será de gran ayuda para realizar la capsulotomía en estos ojos de visibilidad difícil y con cápsulas de elasticidad poco predecible. En cataratas duras, aunque no consiga fracturar el cristalino por completo, facilita su rotura.

DÉFICIT ENDOTELIAL: En ojos con pseudoexfoliación, distrofias endoteliales de de Fuchs, lentes fáquicas o cualquier otro déficit de células endotelial, el femtosegundo mejora los resultados y minimiza la pèrdida de endotelio. En un estudio que estaos realizando del que sólo disponemos de datos preliminares de 72 ojos, en cataratas N3 con femto perdemos 14,46 % menos células endoteliales que con la faco , y en N4 perdemos un 26,87% menos con el femto que con la faco tradicional.

CÁMARA ANTERIOR ESTRECHA: Desde mi punto de vista es una de las grandes indicaciones del femto. Hay cataratas en la que es difícil maniobrar con un cistitomo o con una pinza para realizar la capsulorrexis. Con el femto al abrir el ojo ya está hecha la capsulotomía y la facofragmentación. Además estos ojos sulene tener un déficit en el número de células endoteliales, con lo que le beneficio del femto es aún mayor.

MIOSIS: Hay autores que abren el ojo y lo dilatan con epinefrina, viscoelástico o incluso con anillos de Malyugin (6) y luego realizan aplican la ventosa del femto, aparentemente sin complicaciones. En nuestro grupo de trabajo sólo realizamos femto en ojos cerrados por lo que si hay miosis importante no indicamos el femtosegundo. Si programamos una capsulotomía de un tamaño y el aparato descubre que no dejamos margen suficiente de seguridad con la pupila, nos propone seguir con un tamaño de capsulorrexis menor que podemos aceptar o no.

CATARATAS TRAUMÁTICAS: Hay autores que han intervenido estas cataratas de modo exitoso con femtosegundo (7)

OJOS VITRECTOMIZADOS: Estos ojos presentan con frecuencia miosis, fluctuación de la cámara anterior y laxitud zonular. Con el femto, trabajamos a cámara cerrada, con lo que la cámara anterior permanece más estable (8). Creo que estos ojos son otra de las grandes indicaciones del femtoláser.

PSEUDOEXFOLIACIÓN: Si hay una midriasis media, el femtosegundo nos será de gran utilidad al proteger el endotelio que suele estar comprometido en estos ojos, aunque el recuento endotelial sea bueno, y al disminuir las tracciones zonulares que originamos con la facofragmentación convencional. Sin embargo, no podremos realizarlo si la pupila está muy miótica.

CATARATAS CONGENITAS O EN NIÑOS: Buckhard y su grupo de trabajo presentaron una serie de 4 niños intervenidos con femtosegundo con anestseia general en los que, tras realizar una capsulorexis anterior con femto y facoaspiración, volvían a colocar la succión para hacer una capsulotoía posterior. Por lo que indiqué anteriormente, nosotros sólo realizamos femto a ojo cerrado y no usamos está técnica para estos casos (9).

Conclusiones

El femtosegundo aporta seguridad, control, precisión, disminuye el tiempo y potencia de ultrasonidos y facilita la capsulorrexis, por lo que resulta de gran utilidad en la cirugía de cataratas. Nos ayuda en muchas cataratas complejas, especialmente en cámaras anteriores estrechas, ojos con compromiso endotelial y en ojos con riesgo de desinserciones (PSX y vitrectomizados). Sin embargo por ahora no nos facilita mucho las cosas en cataratas hipermaduras, en ojos con pupilas mióticas o si hay gran opacidad corneal.