• La Prevalencia de la catarata es del 50 % en mayores de 75 años.

• Solución quirúrgica satisfactoria en la mayoría de los casos.

• En ocasiones se asocia a otras patologías oculares que pueden ser tratadas conjuntamente:

• Glaucoma.
• Retina.
• Córnea.

Cirugía de catarata y queratoplastia

Alteración Corneal + Catarata Significativa

1. Triple Procedimiento.
2. Cirugía secuencial: trasplante de córnea y una vez estabilizado el poder refractivo corneal operar la catarata.
3. Cirugía de catarata (si lo permite la transparencia de medios) y en función del resultado visual realizar trasplante o no.

Cirugía de catarata y queratoplastia lamelar anterior 

• Si la patología corneal va a influir en el resultado tras la facoemulsificación y viceversa (o no suficiente visualización para cirugía de catarata).
• Simultánea/Triple procedimiento (cirujanos con cierta experiencia).
• Secuencial (primeros casos).

Triple procedimiento 

• Pacientes ancianos o con enfermedad crónica
• En general si se prefiere una rápida rehabilitación visual (ojos únicos)
• No se conoce el poder refractivo corneal final para el cálculo de LIO
• Usar la K media que cada cirujano obtenga despúes de queratoplastias lamelares anteriores
• Actualizar la constante A (personalizarla) mediante análisis de regresión múltiple.

Flowers CW et al. Evaluation of intraocular lens power calculation formulas in the triple procedure. J Cataract Refract Surg 1996; 22:116-122

Técnica quirúrgica (triple procedimiento) 

• Realizar la cirugía de catarata una vez alcanzado y aislado el plano predescemético
• Trepanaciones < 8 mm (ideal 7.5 mm) y/o levemente excéntricas
• Incisión corta o escleral tunelizada
• Viscoelástico de alta densidad sobre la córnea
• Vacío, flujo y aspiración bajos para evitar colapsos.

Muraine MC et al. Deep Lamellar Keratoplasty combined with cataract surgery. Arch Ophthalmol 2002; 120:812-815
Panda et al. Deep anterior lamellar keratoplasty with phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 122-126

Cirugía secuencial 

• Resto de pacientes, si precisan buena AV binocular
• Mejora el resultado refractivo
• Tras estabilización corneal (3-12 meses)
• Podemos usar LIO tóricas que compensen el astigmatismo post-Queratoplastia
• Especialmente relevante en pacientes con queratocono, que tienen queratometrías postop más impredecibles
• A costa de una recuperación visual más lenta
• Descrito desprendimiento de la membrana de Descemet

Mannan R et al. Intracameral C3F8 injection for descemet membrane detachment after phacoemulsification in deep anterior lamellar keratoplasty. Cornea 2007; 26: 636-8.

Técnica quirúrgica (cirugía secuencial) 

• Cirugía de catarata a los 3-12 meses de la QLA.
• Retirada selectiva o total de suturas.
• Cálculo de la K:
  • Queratómetro
  • Topógrafo: queratometría simulada, queratometría real (EKR)
• Fórmulas:
  • SRK-T
  • Haigis, Hoffer-Q
• Incisión escleral tunelizada.

Chiou A et al. Management of corneal ectasia and cataract following photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 679-680.
Leccisotti A. Phacoemulsification afer deep anterior lamellar keratoplasty. Eur J Ophthalmol 2010;20; 680-683.

Cirugía de catarata y queratoplastia lamelar posterior 

Disfunción Endotelial + Catarata

• Cirugía de Catarata aislada:
  • Catarata significativa.
  • No síntomas de edema corneal (empeoramiento matutino).
  • Grosor corneal menor a 640 micras.
  • No signos de edema en LH.
• Faco-QLP (secuencial o triple procedimiento):
  • Catarata significativa.
  • Síntomas de edema.
  • Grosor corneal > 640 micras –Edema en LH.
• QLP aislada en pacientes fáquicos
  • No catarata.
  • Pacientes <45-50 años.
  • CA amplias.

Seitzman et al. Cataract surgery in patients with Fuchs´corneal distrophy: expanding recommendations for cataract surgery without simultaneous keratoplasty. Ophthalmology 2005; 112: 441-446.

Abordajes quirúrgicos

• Secuencial
• Simultánea (triple procedimiento)
  • VENTAJAS:
    • Rehabilitación visual más rápida
    • Reduce riesgos quirúrgicos
    • Menos gasto sanitario
  • INCONVENIENTES:
    • Viscoelástico dificulta la adherencia
    • Inestabilidad de la LIO

DSAEK en pacientes fáquicos

Tsui et al. Cornea 2011; 30: 291-295

• 40% (6) desarrolló cataratas en 1 año. De esos el 25% (1) necesitó otro trasplante.
• CA < 2,8 mm.
• Bloqueo pupilar.

Price et al. Br J Ophtalmol 2010; 94: 1468-71.

• 37 % desarrolló cataratas. 27 % re-DSAEK.
• > 50 años.

DMEK en pacientes fáquicos

• Mayoría de autores prefieren cirugía de catarata previa a DMEK (Triple procedimiento o secuencial).
• La cirugía de catarata puede dañar al injerto o desprenderlo.
• Recientemente se han descrito mejores resultados en DMEK fáquica que en pseudofáquica:
  • 4% de faco tras DMEK.
  • No fracasos secundarios tras Faco

Parker et al. Outcomes of Descemet membrane endothelial keratoplasty in phakic eyes J Cataract Refract Surg. 2012; 38: 871-7.
Da Pena et al. Phacoemulsification after descemet membrane endothelial keratoplasty J Cataract Refract Surg. 2009; 35: 1314-1315.

CÁLCULO BIOMÉTRICO

Hipermetropización

• 0.75-1.25 D

(Terry MA et al. Ophthalmology 2009;116:631-9) (Laaser K et al. Am J Ophthalmol. 2012; 154: 47-55)

• Ajuste de K -1.19D

(De Sanctis et al. Am J Ophtahlmol 2013; 156:254-259)(De Sanctis et al. Opt Vis Sci 2011; 88: 697-702)

• Optimización constante A basada en resultados previos con Holladay IOL Consultation versión 1.0. Cte A optimizada 120.9 LIO 3 piezas Alcon

(Bondafini et al. Ophthalmology 2013; 120:234-239)

Triple procedimiento. TIPS quirúrgicos

• Incisión escleral tunelizada:
  • Estabilidad de la cámara anterior.
  • Disminución riesgo hernia de iris.
• •Aumentar la transparencia corneal:
  • Glicerina
  • Desepitelizar
• Visco cohesivo y lavado intenso del mismo.
• Capsulorrexis pequeña (4 mm).
• Mióticos.

Faco tras queratoplastia lamelar posterior

• Aire en cámara anterior para hacer incisiones
• Incisión escleral tunelizada
• Viscoelástico dispersivo

Da Pena et al. Surgical step to facilitate phacoemulsification after descemet membrane endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2012; 38: 1106.

CONCLUSIONES

• Triple procedimiento: rápida rehabilitación visual.
• Cirugía secuencial: mejores resultados refractivos.
• Queratoplastia lamelar anterior:
  • Trepanación < 8 mm, levemente excéntrica.
  • Cirugía de catarata una vez alcanzado el plano quirúrgico corneal.
  • Incisión corneal tunelizada.
• Queratoplastia lamelar posterior:
  • Casi siempre asociar cirugía de catarata.
  • Viscoelástico cohesivo.
  • Capsulorrexis pequeña.
  • Incisión corneal tunelizada.
• Cálculo de la lente
  • Experiencia previa propia (K media).
  • Constante A personalizada.
  • Hipermetropización (QLP).
  • Queratometría real (EKR).
  • Fórmulas: Haigis, Hoffer-Q.