La pupila estrecha es una de las principales causas de complicaciones intraoperatorias en la cirugía de cataratas. Además de suponer un reto quirúrgico, habitualmente asocia otras alteraciones que pueden dificultar considerablemente la cirugía.

Las etiologías más frecuentes son: la pseudoexfoliación, el síndrome del iris fláccido intraoperatorio (IFIS), la diabetes, una excesiva manipulación intraoperatoria y, aunque más infrecuente en la actualidad, el uso crónico de mióticos.

Para una correcta planificación de la cirugía, lo más importante es una exhaustiva anamnesis y exploración para detectar las posibles causas de pupila estrecha. Se han de descartar patologías asociadas como la hiperplasia benigna de próstata, la hipertensión arterial y la incontinencia urinaria en mujeres que pueden estar asociadas con el uso alfa-antagonistas (tamsulosina, doxazosina…) causantes de síndrome IFIS. La exploración en la lámpara de hendidura también es fundamental para detectar la existencia de material pseudoexfoliativo, pigmento en el endotelio corneal también asociado a este síndrome, o la existencia de iridodonesis y/o facodonesis.

Figura 1. Material pseudoexfoliativo en el reborde pupilar.

La cirugía ha de planificarse adecuadamente utilizando todas las ayudas a nuestro alcance para facilitar la cirugía:

1. Maniobras farmacológicas.
2. Viscoelásticos adecuados.
3. Maniobras quirúrgicas.
4. Dispositivos dilatadores

1) Maniobras farmacológicas

La suspensión de los alfa-antagonistas antes de la cirugía no ha demostrado ninguna utilidad en evitar el síndrome IFIS dada la larga vida de unión de los fármacos al receptor. La inyección intracamerular de alfa-agonistas como fenilefrina al 1:1000 permite en muchos casos evitar el cuadro confiriendo al iris una mayor rigidez y permitiendo una mayor midriasis. La atropina tópica incluida en la pauta de dilatación también puede resultar de utilidad con el fin de obtener una mayor dilatación.

2) Viscoelásticos adecuados

En los casos de pupilas estrechas, los viscoelasticos más adecuados son los cohesivos de alta densidad o los dispersivos, que permiten una mayor compartimentalización del ojo actuando como barrera para el reborde pupilar y evitando el cierre de la pupila. Para maximizar el tiempo de permanencia del viscoelástico en la cámara anterior, se deben bajar los parámetros del facoemulsificador con vacíos por debajo de los 250 mmHg y con flujos por debajo de 25 cc/min.

3) Maniobras quirúrgicas

La cirugía microincisional juega un papel fundamental en el manejo de las cirugías con pupilas estrechas. La primera precaución es realizar la incisión principal ligeramente más anterior de lo habitual para evitar el prolapso del iris a través de la misma. Del mismo modo, ésta debe estar correctamente tunelizada para minimizar el prolapso de la raíz del iris.

Trabajar con incisiones menores de 2 mm asegura una mayor estabilidad de cámara anterior. El menor tamaño del tip del faco minimiza también el riesgo de incarceración del iris con el consiguiente desflecamiento del mismo que siempre dificulta la cirugía.

La capsulorrexis debe ser amplia. En caso de tener pupilas menores de 4 mm, la capsulorrexis deberá completarse por debajo del reborde pupilar. Capsulorrexis excesivamente pequeñas, además de dificultar la extracción de los fragmentos, pueden favorecer la fimosis capsular en el postoperatorio a medio plazo.

En cuanto a la técnica quirúrgica en sí, es importante evitar la realización de surcos, siendo preferible optar por las maniobras de chop directo, fragmentando el núcleo en el centro del cristalino y evitando en lo posible realizar maniobras de corte hacia el ecuador en zonas por debajo del iris donde no es posible controlar el borde de la capsulorrexis.

Figura 2. Chop directo. Los instrumentos trabajan en el centro del cristalino evitando la periferia

4) Dispositivos dilatadores

La utilización de dispositivos dilatadores o retractores de iris se utilizarán en función de la experiencia y de las preferencias del cirujano. Otras maniobras como el stretching y las esfinterotomías deben evitarse, sobre todo en los casos de IFIS en los cuales la manipulación del iris no hará sino complicar aún más el cuadro.

La utilización de dilatadores y/o retractores serán imprescindibles en los casos en los que existan alteraciones asociadas como debilidad zonular o subluxaciones que compliquen aún más la cirugía.

Los retractores, aunque pueden ser laboriosos de colocar, presentan la ventaja de poder colocar el número que interese y en la localización mas adecuada para conseguir una midriasis adecuada. Pueden ser especialmente útiles en casos de pupilas corectópicas, donde la colocación de los retractores pueden centrar la pupila y permitir una cirugía mas reglada.

Figura 3. Retractores en un caso de pupila corectópica.

El anillo de Malyugin, fabricado con polipropileno de 5/0, puede ser implantado a través de la incisión principal con la ayuda de un inyector. Permite obtener una pupila de un diámetro aproximado de 6mm y se ha descrito recientemente su utilización para poder realizar cirugía de cataratas con femtosegundo en ojos con pupilas estrechas.

Figura 4. Anillo de Malyugin.