Manejo de la rotura capsular en la cirugía de la catarata
Clara Cajigal Morales
Actualmente, la cirugía de la catarata es segura en más del 95% de los pacientes. La complicación intra-operatoria más frecuente es la rotura de la cápsula posterior. La rotura de la cápsula posterior, durante la cirugía de catarata, es una de las complicaciones intra-operatorias más frecuentes, con una incidencia entre menos del 1% y el 4% (media del 1,92%). Su presentación puede inducir complicaciones post-operatorias, que afectarán al resultado funcional, por lo que es importante la resolución adecuada de esta complicación para minimizar estas complicaciones. Parece que este resultado dependerá de la presencia o no de enfermedades oculares pre-existentes, del tamaño de la herida corneal, de ser necesario o no el realizar una vitrectomía posterior y, por último, de que aparezcan o no complicaciones subsecuentes.
Previamente a la cirugía de catarata, es importante considerar una serie de factores de riesgo que hacen aumentar la incidencia de esta complicación para informar al paciente y modificar, si es preciso, la técnica quirúrgica. Estos factores podemos dividirlos en:
1) Factores generales:
a) Factores anatómicos: ojo «hundido» y fisura palpebral estrecha.
b) Antecedentes de cirugía complicada (rotura capsular y/o pérdida de vítreo) en el ojo contralateral.
c) Mayor edad del paciente (co-existencia de pupila pequeña, pseudoexfoliación, glaucoma y núcleo duro).
d) Sexo masculino.
e) Falta de colaboración del paciente.
f) Falta de experiencia del cirujano (0,5-16%).
2) Factores sistémicos:
a) Obesidad severa.
b) Síndrome de Marfan: se asocia a una laxitud de la zónula que hace más probable la presentación de esta complicación.
c) Diabetes mellitus: los pacientes suelen presentar una rigidez pupilar que ocasiona una mala dilatación. En ocasiones, tienen realizada una vitrectomía previa que hace que aumente la incidencia de esta complicación.
d) HTA: parece que la utilización de anestésicos sin adrenalina hace que disminuya la efectividad y duración de la anestesia tópica, pudiendo aumentar la incidencia de esta complicación.
e) Utilización de alfa-bloqueantes (doxazosin): aumentan el riesgo de esta complicación debido a las alteraciones pupilares que ocasionan, que se conoce con el nombre de síndrome de iris fláccido.
3) Factores locales, son sin duda, los factores que más predisponen a la presentación de esta complicación, entre ellos están:
a) Presencia de glaucoma.
b) Catarata brunescente/blanca.
c) Catarata congénita polar posterior: se asocia, con frecuencia, a una rotura previa de la cápsula posterior.
d) Opacidades vítreas que impiden la visualización del fondo de ojo.
e) Pseudoexfoliación o facodonesis: hace pensar en una zónula más débil o elástica asociado a una mala dilatación pupilar, que podría aumentar el riesgo de esta complicación.
f) Mala dilatación, bien porque el paciente sea diabético, haya tenido inflamación ocular o la utilización de determinados fármacos: dificulta la realización de la capsulorrexis, facoemulsificación e irrigación/aspiración.
g) Longitud axial >= 26 mm: se asocia a una profundidad mayor de la cámara anterior con una inestabilidad mayor del núcleo durante la facoemulsificación que hace más probable esta complicación.
h) Vitrectomía posterior previa: por retinopatía diabética o por desprendimiento de retina, suelen tener una zónula más frágil (en relación con la utilización de gases intraoculares) incluso, en ocasiones, algún traumatismo en la cápsula posterior realizado involuntariamente con el vitreotomo durante la cirugía previa.
La complicación puede presentarse en cualquier fase de la cirugía, siendo más grave y con una solución peor cuando se presenta en una fase más precoz. En ocasiones la rotura de la cápsula posterior se presenta si realizamos una capsulorrexis pequeña asociada con un núcleo grande y una hidrodisección brusca: esta maniobra puede ocasionar una rotura de la cápsula posterior por un bloqueo capsular, que ocasiona un aumento de la presión en el saco capsular. Otras veces se produce durante la realización de la capsulorrexis: para minimizar este riesgo es importante realizar la capsulorrexis con la cámara anterior llena de un viscoelástico de alta densidad para mantener tensa la cápsula anterior. La rotura también puede producirse durante el manejo del facoemulsificador o irrigador. O bien al implantar la LIO: para evitarlo, antes de la implantación de la LIO debemos asegurarnos de llenar el saco capsular con viscoelástico. Por último, y mucho más raro, aunque está descrito, es que se presente al hidratar la herida corneal o la paracentesis e, incluso, al inyectar el antibiótico intracamerular al final de la intervención.
El manejo de esta complicación depende del momento en que se produzca. Si se produce precozmente, sin ocasionar la luxación del núcleo a la cámara vítrea, puede ser necesario reconvertir la cirugía a una cirugía extracapsular de cristalino: esta alternativa debemos evitarla, en la medida que sea posible, ya que conlleva la ampliación de la herida corneal y, por lo tanto, un resultado visual peor.
La situación más frecuente es que se produzca durante, el tallado o eliminación de fragmentos de cristalino o bien durante la irrigación/aspiración. En este caso, es importante evitar o minimizar la vítreorragia así como que al final de la cirugía queden bridas vítreas a nivel de la incisión.
Cuando la complicación se produce antes de eliminar todos los fragmentos de núcleo, es importante evitar que estos fragmentos se luxen hacia la cavidad vítrea. Para ello, es fundamental la detección precoz de la complicación, interrumpiendo la facoemulsificación, bloqueando la rotura capsular mediante un viscoelástico dispersivo y pasando los fragmentos residuales a la cámara anterior, protegiendo el endotelio con viscoelástico. A continuación, realizaremos una vitrectomía anterior, limpiando el saco capsular, y colocaremos, bien una LIO acrílica monobloque en saco, si la rotura capsular es pequeña, o una LIO acrílica de 3 piezas en sulcus, si la rotura capsular es grande. La implantación de la LIO nos servirá de tamponador de la rotura capsular permitiéndonos la eliminación del fragmento/s nuclear/s restante/s, posteriormente a la implantación de la LIO, y completar la vitrectomía anterior asegurándonos de no dejar bridas vítreas enclavadas en la herida corneal. Para la visualización del vítreo en la cámara anterior puede ser útil la inyección de triamcinolona en cámara anterior (del mismo modo que resulta útil durante la vitrectomía posterior). Esta maniobra de limpieza completa del vítreo de la cámara anterior y de la herida corneal es muy importante para evitar complicaciones posteriores, que inciden de manera negativa en el pronóstico visual final del paciente.
En ocasiones, es inevitable la luxación del núcleo, de fragmentos del núcleo o bien de la LIO, cuando la dejamos al final de la cirugía con un apoyo muy inestable. No siempre es fácil la decisión de no implantar la LIO preseleccionada dejando al paciente con una LIO de cámara anterior o afáquico. A pesar de todo, es preferible asegurarnos de que la LIO queda estable, a veces suturándola al sulcus, o bien optar por las otras alternativas (afaquia o LIO de cámara anterior), que la posibilidad de que se luxe más tarde.
El tratamiento correcto de esta complicación evitará la aparición de complicaciones post-operatorias o secuelas, tras la cirugía de la catarata, que incidirán de manera negativa en el resultado anatómico y funcional de la cirugía. Estas secuelas pueden ser:
Como conclusión, podemos decir que para minimizar los efectos de esta complicación durante la cirugía de la catarata, es importante, la valoración de los factores de riesgo individualizados, previo a la cirugía, la exploración biomicroscópica cuidadosa para descartar patologías oculares que aumenten el riesgo de esta complicación. En determinados casos, como en la catarata traumática, puede ser de ayuda para la detección de una rotura de la cápsula posterior previa a la cirugía, la utilización de la biomicroscopía ultrasónica.
Durante la cirugía, es importante, la detección precoz de la complicación para poder tratarla adecuadamente y evitar las complicaciones subsecuentes que conllevan un resultado anatómico y funcional peor de lo esperado.