El glaucoma supone una dificultad añadida a la hora de analizar las dificultades, riesgos y complicaciones de la cirugía de catarata. No debemos conformarnos con valorar su efecto sobre el acto quirúrgico propiamente dicho, sino incluir en la valoración las situaciones pre y postoperatorias.

 

Estado preoperatorio

Los factores a tener en cuenta son: la presión intraocular el tratamiento preciso para su control, el grado de evolución de la neuropatía óptica glaucomatosa y el resultado de la gonioscopía.

Presión

Acometer una cirugía intraocular en un ojo con presión muy elevada supone un riesgo añadido. El empleo de los hipotensores habituales (inhibidores de la producción o facilitadores de la salida de acuoso) no aportan ningún beneficio y su hipotético efecto beneficioso puede sustituirse por una descompresión mecánica mediante una paracentesis cuidadosa. La presión vítrea y las dificultades derivadas pueden reducirse mediante el empleo de osmohipotensores.

Fármacos

En principio, no existe inconveniente por mantener los hipotensores hasta el momento de la cirugía, aunque se aconseja suspender el empleo de los derivados de las prostaglandinas para evitar su posible efecto pro-inflamatorio y por su papel en la génesis del edema macular quístico.

Grado de evolución

Es fundamental conocer (mediante perimetría y estudios estructurales) el estadio de la neuropatía óptica glaucomatosa. En función de ello, podremos establecer el riesgo particular que pueden suponer las oscilaciones tensionales y el tipo de monitorización de la PIO requerido. También es fundamental reconocer el daño funcional debido al glaucoma y distinguirlo del secundario a la catarata. De este modo, se podrá establecer y transmitir al paciente el pronóstico y las posibilidades de recuperación funcional postquirúrgica.

Ángulo irido-corneal 

La gonioscopía es una exploración fundamental para el estudio de la catarata en el contexto de un ojo con glaucoma. Nos permite valorar la morfología angular y el grado de apertura. En caso de ángulo estrechado o cerrado, es básico distinguir entre un cierre sinequial (irreversible) y otro aposicional (reversible).

Estos datos nos permitirán decidir la indicación quirúrgica: determinar en qué casos una extracción de cristalino puede ser resolutiva o, si fuera precisa una cirugía filtrante simultánea, establecer la indicación de trabeculectomía o esclerectomía profunda.

En caso de encontrarnos ante un ángulo de riesgo de cierre (trabeculum visible en menos de dos cuadrantes –como referencia-), se podría indicar una iridotomía YAG profiláctica, que permita la exploración del fondo de ojo bajo midriasis. Otra posibilidad es pasar directamente a una facoemulsificación, sin iridotomía previa. Esto puede imposibilitar una adecuada funduscopia. En este caso, se deben evitar las pautas de midriasis preoperatorias, limitando la instilación de midriáticos a los últimos 30 minutos preoperatorios o, mejor aún, a aplicaciones intracamerulares de los fármacos midriáticos, según pautas ya bien conocidas.

Facoemulsificación

Varias de las situaciones que suponen una dificultad especial para la facoemulsificación, son habituales en el ojo glaucomatoso. Una midriasis deficiente o un endotelio corneal comprometido, son escenarios habituales en casos de coexistencia de catarata y glaucoma; ambas son tratadas en otras presentaciones de esta mesa redonda.

También es frecuente la existencia de una cámara anterior estrecha, que supone una dificultad técnica y una más alta probabilidad de complicaciones. Para su manejo, es aconsejable seguir una serie de indicaciones:

• Paracentesis cuidadosa, con descompresión paulatina y controlada.
• Incisión principal, inicialmente sólo parcial (lo mínimo para permitir completar la capsulorrexis). Suele aconsejarse realizarla en córnea clara temporal.
• Empleo de viscoelásticos dispersivo y cohesivo, según la técnica del escudo descrita por Arshinoff. Resulta de especial importancia mantener un correcto equilibrio de presiones entre la presión vítrea y la presión en cámara que generamos al introducir el viscoelástico, para que se pueda llevar a cabo una capsulorrexis con seguridad.
• En este momento, ampliamos la incisión principal a su anchura definitiva y se procede con la facoemulsificación. Una vez extraído el material cristaliniano, se suele observar un cambio claro de escenario, a partir del cual, el comportamiento del ojo debería ser más «tranquilo». En caso contrario, debemos sospechar un problema concomitante, del tipo de una dirección anómala del fluido.

Complicaciones

Las posibles complicaciones habituales: inflamación, sangrado, vitreorragia o colocación del implante fuera del saco capsular, pueden ocurrir con más frecuencia en caso de glaucoma coexistente (aunque existe discrepancia en la literatura sobre este hecho).

Lo que sí es indudable es que cualquiera de ellas va a tener una repercusión especial en el ojo glaucomatoso, con repercusión negativa sobre:

• El glaucoma preexistente.
• El perfil de seguridad del a medicación tópica sobre ese ojo.
• Cirugía previa, funcionante hasta ese momento.
• Limitación de posibles indicaciones quirúrgicas futuras.

Facoemulsificación en ojos previamente intervenidos de glaucoma

Filtrante previa

Debemos procurar limitar la manipulación de la ampolla de filtración. Para ello, es aconsejable proceder bajo anestesia tópica, evitando inyecciones subtenonianas, peri o retrobulbares, así como sistemas/balones de presión periocular. La incisión debe ser corneal y la técnica quirúrgica especialmente cuidadosa. Se debe emplear un tratamiento antiinflamatorio intenso, aunque vigilando siempre la posible aparición de una hiper-respuesta a esteroides.

A pesar de todo ello, y de que la cirugía discurra sin complicaciones y mediante una técnica exquisita, está demostrado el efecto negativo que puede suponer la facoemulsificación sobre una trabeculectomía funcionante. Son bien conocidos los trabajos (como los de Rebolleda y cols y Salaga-Pylak y cols) que confirman esta repercusión, incluso tras largos periodos de intervalo entre ambas cirugías. No conocemos estudios similares sobre el efecto de esta misma cirugía sobre una cirugía filtrante no perforante preexistente.

Dispositivo de drenaje previo

La presencia de un dispositivo de drenaje no supone una gran interferencia a la hora de realizar una facoemulsificación. Es importante valorar la posición del tubo en cámara anterior. Si su posición es correcta, alejado del endotelio y sin repercusión sobre el mismo, puede mantenerse. En caso de que consideremos (por su situación o por un recuento endotelial alterado) que el tubo es lesivo para el endotelio, podemos recolocar el tubo y, una vez realizada la faco y el implante de la lente, pasarlo a localización retroiridana.

Situación post-facoemulsificación

Consideramos que la medicación hipotensora debe ser suspendida y que el mantenimiento del tratamiento antiglaucomatoso “por protocolo” no es una opción adecuada. Con el cambio de situación fáquica a pseudofáquica, las características del ojo han cambiado y posiblemente también el glaucoma. Estamos ante un nuevo escenario en el que habrá que replantearse la necesidad de tratamiento hipotensor.

Es necesario establecer la nueva presión basal y, de acuerdo con ella y el grado de neuropatía óptica existente, considerar si se debe reiniciar tratamiento o no. En caso de que la opción elegida sea tratar, habrá que valorar cuál es el fármaco óptimo que podrá coincidir, o no, con el empleado preoperatoriamente. En la fase postoperatoria precoz, antes de utilizar hipotensores, habrá que estudiar causas habituales de picos hipertensivos que pueden tener tratamiento específico: inflamación o respuesta a esteroides, entre otros.

Si optamos por el empleo de hipotensores, tanto betabloqueantes como alfa adrenérgicos e inhibidores de la anhidrasa carbónica podrían ser empleados en cuanto se considere imprescindible; los derivados de las prostaglandinas, por el contrario, deberían ser evitados durante las primeras semanas. El empleo de hipotensores (y quizás especialmente con conservantes) deberá evitarse especialmente en situación de filtrantes prexistentes funcionantes. Ante un inicio de fracaso por cicatrización, cualquier factor favorecedor de fibrosis (como son los fármacos y los conservantes) puede coadyuvar al fracaso del procedimiento filtrante.