El examen del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) peripapilar mediante la tomografía de coherencia óptica (OCT) nos permite cuantificar y monitorizar el edema papilar. Sabemos que existe una correlación directa entre el grado de edema y el déficit perimétrico, sin embargo el examen aislado de la CFNR peripapilar no nos permite inferir si el déficit funcional es reversible o no; dicho de otra manera, el engrosamiento de la CFNR nos enmascara el daño axonal subyacente en caso de producirse.

Para obviar dicha limitación, comenzamos a valorar el grosor de la capa de células ganglionares y plexiforme interna (CCG/PI) a nivel macular, y de este modo determinar si existe muerte neuronal y cuándo se produce independientemente del grado de edema de papila o del origen del mismo.

Recientemente, hemos demostrado que en el papiledema en fase aguda o subaguda, es decir en presencia de edema papilar, encontrar un examen de CCGPI normal es un buen indicador pronóstico (figura 1). Por el contrario si existe un adelgazamiento de la CCGPI significativo, capa que aloja los cuerpos y dendritas de las células ganglionares, implicará muerte neuronal irreversible, ensombreciendo el pronóstico del cuadro clínico (figura 2).

Obviamente estas conclusiones no son aplicables a situaciones en las que exista patología macular concomitante o edema macular asociado o no al papiledema.

Figura 1. Papiledema por HTC idiopática con engrosamiento significativo de la CFNR peripapilar y examen normal de la CCGPI. Tres meses después de tratamiento médico conservador, se objetiva resolución del cuadro sin secuelas funcionales ni estructurales.

Figura 2. Paciente con HTC idiopática y adelgazamiento significativo de la CCGPI en fase aguda, más acentuado en el OD. Una vez realizada la derivación lumbo-peritoneal, se resuelve el edema papilar pero persiste el déficit estructural con el correspondiente daño perimétrico.

Otra causa de pseudo-edema papilar son las drusas ocultas del nervio óptico. En estos casos es común encontrar un engrosamiento significativo de la CFNR peripapilar. Recientemente mediante el examen de la CCGPI macular, hemos podido demostrar que existe muerte ganglionar asociada en un 26% de estos casos (drusas estadio 0), incluso en presencia de un examen de la CFNR normal o engrosado (figura 3).

Figura 3. Drusas ocultas de nervio óptico bilaterales con engrosamiento significativo de la CFNR peripapilar, y adelgazamiento sectorial ínfero-temporal y del valor promedio mínimum en el grosor macular de la CCGPI en ambos ojos.

Los nuevos modelos de OCT-SD nos permiten visualizar las drusas ocultas directamente, como estructuras solidas que desplazan las capas externas de la retina dando lugar a la imagen característica de bota (figura 4).

Más recientemente gracias a la tecnología EDI (Enhanced Depth Imaging) podemos visualizar la lámina cribosa y evaluar el número, el tamaño y la distribución de las drusas a nivel pre e intra-laminar. El hallazgo más característico es la presencia de zonas ovoideas hipo-reflectivas rodeadas de material hiper-reflectivo. Tanto el tamaño de dichas lesiones, como la densidad del material hiper-reflectivo se correlacionan con el grado de daño neuronal (figura 4, 5 y 6).

Figura 4. Drusas ocultas del nervio óptico. OCT Spectralis revela la drusa desplazando las capas externas de la retina (flecha amarilla) y el examen con EDI pone de manifiesto además el elevado contenido de material hiper-reflectivo prelaminar.

Figura 5. Drusas ocultas del nervio óptico. OCT-Spectralis EDI: Zonas ovoides hipo-reflectivas (flechas), rodeadas de material hiper-reflectivo. Dicho material también está presente en el interior de otras cavidades.

Figura 6. Hallazgos característicos de las drusas del nervio óptico con tecnología EDI. Se define muy bien el límite entre el tejido prelaminar normal y el tejido ocupado por las drusas (flechas amarillas).

Conclusiones

• El examen por segmentación macular de la capa de células ganglionares (CCGPI) en el edema de papila tiene relevantes implicaciones pronósticas y es más útil que el examen de la CFNR de cara a establecer el daño neuronal concomitante.

• En ojos con drusas ocultas del nervio óptico es recomendable valorar el grosor macular de la CCGPI, ya que existe daño neuronal en aproximadamente una cuarta parte de casos que pasa desapercibido o enmascarado por el engrosamiento en el examen de la CFNR peripapilar.

• Los nuevos modelos de OCT-SD permiten visualizar directamente las drusas del nervio óptico, así como el grado de distorsión y ocupación del tejido pre e intralaminar, facilitando el diagnóstico diferencial con el papiledema.