¿Qué hay de nuevo en el manejo práctico de esta enfermedad?

La arteritis de células gigantes (ACG) constituye la vasculitis más frecuente en la población anciana.(1, 2) Afecta a arterias de mediano calibre. Prácticamente cualquier arteria puede verse afectada (3, 4), y por eso hoy se tiende a evitar el término arteritis de la temporal y se prefiere el término arteritis de células gigantes. Sin embargo, lo cierto es que esta enfermedad tiene una predilección importante por las arterias occipital, vertebral, oftálmica, las arterias ciliares posteriores, y por supuesto por la porción superficial de la arteria temporal (1). Las arterias intracraneales se afectan con mucha menor frecuencia, hecho que se ha relacionado con un menor contenido en elastina.

Desde el punto de vista oftalmológico la ACG puede producir oclusión de arteria central de la retina,(2) infartos coroideos,(5) infartos occipitales(6) y parálisis oculomotoras,(2) pero sin duda la manifestación más frecuente es la neuropatía óptica isquémica anterior arterítica (NOIAA) que justifica el 80% de la pérdida visual que se produce en el contexto de esta enfermedad.(2) En esta variante la isquemia es tan intensa que el edema de papila toma una tonalidad blanca tiza, y los defectos campimétricos son muy severos.

Esta es una enfermedad en ocasiones difícil de diagnosticar. Reumatólogos, internistas, neurólogos, oftalmólogos, cirujanos generales, patólogos y radiólogos participan en su manejo. Existe además una falta de homogeneidad en su manejo por parte de los distintos especialistas que participan en su diagnóstico y tratamiento. A modo de ejemplo se ha demostrado que los reumatólogos tienen una mayor tendencia a solicitar una biopsia bilateral que el resto de los especialistas (7). Esta falta de criterio común genera situaciones incómodas en la práctica clínica (no es raro que el cirujano general convenza al paciente de la no pertinencia de realizar la biopsia que un clínico ha solicitado previamente).

El objetivo de esta charla no es repasar esta enfermedad, sino ofrecer una actualización en lo que a su manejo práctico se refiere. En concreto a través de una revisión sistémica de lo publicado en PubMed en los últimos diez años, esta charla trata de dar respuesta a tres preguntas:

• ¿Resultan útiles las nuevas terapias biológicas?
• ¿Algún marcador biológico puede sustituir a la velocidad de sedimentación globular (VSG)?
• ¿Sigue siendo imprescindible hacer la biopsia?

¿Resultan útiles las nuevas terapias biológicas?

En la última década el desarrollo de nuevos fármacos ha revolucionado el tratamiento de numerosas enfermedades reumatológicas (meotrexate, infliximab, tocilizumab). Sin embargo este no es el caso de la vasculitis que nos ocupa (8). Los corticoides administrados por vía sistémica siguen siendo la piedra angular del tratamiento de la ACG, y las nuevas terapias podrían tener un papel secundario en el largo plazo como ahorradores de corticoides (8). Son numerosos los meta-análisis publicados a este respecto. La mayor parte de ellos concluyen que los nuevos fármacos (administrados como complemento de los corticoides sistémicos) y raramente de forma aislada, aportan tan sólo un pequeño beneficio marginal (9).

Como oftalmólogos debemos enfrentarnos a las complicaciones isquémicas y en la actualidad ningún otro fármaco ha demostrado tener la capacidad que tienen los corticoides para detener de forma inmediata la progresión de la enfermedad y evitar la bilateralización de la NOIAA. Lo que no está tan claro es que sea necesario recurrir siempre a la vía intravenosa. Son varios los trabajos que encuentran resultados similares cuando los corticoides son administrados por vía oral (8).

De forma habitual se prescribe un antiagregante plaquetario. Esta idea deriva de la frecuente presencia de trombocitosis. Algunos artículos afirman que se trata de una trombocitosis reactiva, y que por ello no implicaría un mayor riesgo trombótico.(1) Sin embargo son numerosos los trabajos que encuentran una reducción importante del número de eventos isquémicos cuando se añade una dosis baja de aspirina (8). El mecanismo se desconoce. Es posible que además de por su efecto antiagregante, la aspirina actúe inhibiendo el interferón alfa, citoquina que se ha relacionado con la hiperplasia de la íntima.

¿Algún marcador biológico puede sustituir a la VSG?

Desde hace mucho tiempo es conocida la utilidad de esta prueba en el diagnóstico de la ACG. Aunque se han publicado algunos casos de ACG con VSG normal, lo cierto es que una VSG alta está presente en la inmensa mayoría de los pacientes con ACG. Por ello una VSG superior a 50 (utilizando el método de Westerngren) constituye uno de los cinco criterios diagnósticos que en 1990 elaboró el American Collage of Rheumatology.

Sin embargo la VSG se ve influida por la edad y el sexo del paciente, y en determinadas enfermedades como la policitemia, anemia hipocrómica, insuficiencia cardiaca congestiva cursan con VSG baja. Por ello son numerosas las publicaciones que comunican casos de ACG con VSG normal (10) y algunos investigadores consideran que la Proteína C Reactiva (PCR) es un marcador superior, ya que no se ve influenciada por la edad o factores hematológicos (1). Hayreh de hecho considera que además se trata de un marcador más sensible. Por ello algunos autores consideran que deben pedirse ambas pruebas, puesto que de su combinación podrían obtenerse unos niveles más altos no sólo de sensibilidad sino también de especificidad. Con posterioridad algunos investigadores han propuesto la IL-6 como un marcador superior, más sensible y con una mejor correlación con la evolución de la enfermedad (1, 11).

¿Sigue siendo imprescindible realizar la biopsia?

Contrariamente a lo que sucede con las dos preguntas anteriores, esta última no tiene una respuesta clara. No hay que olvidar que la biopsia de la arteria temporal (BAT) es un procedimiento quirúrgico diagnóstico y no terapéutico (12), y que por ello no está exento de riesgos. La tasa de complicaciones es baja, pero existe un riesgo bajo de lesión del nervio facial. De hecho una publicación reciente encuentra una incidencia de un 16% de ptosis de ceja tras este procedimiento (13).

Son varios los trabajos publicados en revistas de cirugía general que afirman que se abusa de esta técnica diagnóstica (12). Los cirujanos tienden a pensar que se solicitan biopsias en pacientes con una baja sospecha diagnóstica y que cuando la sospecha diagnóstica es alta, la actuación del clínico no se verá influenciada por el resultado de la biopsia (12). Dado que la BAT es uno de los cinco criterios diagnósticos establecidos en el año 1990 por el American College of Rheumatology, y que se precisa que el paciente cumpla tres de estos criterios, la biopsia sólo estaría indicada en aquellos pacientes que cumplan previamente dos criterios. Si el paciente sólo cumple un criterio, una biopsia positiva no será diagnóstica. Si cumple previamente tres o cuatro criterios, la biopsia es redundante (12). Además algunas auditorías han demostrado que las BAT en muchas ocasiones se realizan en pacientes que llevan varias semanas en tratamiento corticoideo y que en muchos casos la pieza obtenida es demasiada corta (14). No debemos olvidar además que entre una biopsia claramente patológica (infiltrado mural, células gigantes y fractura de la lámina elástica interna) y una biopsia normal, existen una serie de situaciones intermedias dudosas. Así pues la sensibilidad y la especificidad de la biopsia como la de cualquier otra prueba se verá influenciada en gran medida por los criterios aplicados por el patólogo.

Sin embargo los trabajos que proponen esta reducción en la indicación de la BAT, presuponen que ésta es un criterio diagnóstico más, y algunos artículos recientes ponen en duda la validez de estos criterios (15). No debemos olvidar que estos criterios fueron diseñados a partir de una muestra de 807 pacientes con diversas vasculitis, 214 de los cuales padecían ACG. En esta situación de altísima prevalencia evidentemente el valor predictivo de los mismos es muy superior al que tienen en la vida real. La muestra no incluía pacientes con las enfermedades con las que realmente es necesario hacer el diagnóstico diferencial en la vida real, como cefalea de otra causa, o NOIA no arterítica. Además fueron elaborados en 1990 y que desde entonces se han producido importantes mejoras en otras técnicas diagnósticas. Basados en este argumento y en la trascendencia que tanto un falso positivo como un falso negativo tienen, otra corriente de pensamiento considera que la biopsia es una prueba imprescindible (16).

Una serie de artículos proponen la utilidad de la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de esta enfermedad. Defienden que la RM de alta resolución permite valorar de forma no invasiva la pared de la arteria (17). Sin embargo el hecho de que una vena temporal colapsada pueda confundirse fácilmente con una arteria temporal inflamada, y el hecho de que la pared de una arteria sana capte contraste debido a la presencia de vasa vasorum en el espesor de su pared, limita de forma importante su aplicabilidad (18).

La técnica radiológica que ha recibido una mayor atención como alternativa a la biopsia es el eco-dúplex de la arteria temporal. La inflamación de la pared de la arteria induce la aparición de un área hipoecogénica (el llamado signo del halo). Históricamente se desarrollo como complemento de la biopsia (inicialmente se utilizó para localizar la zona más favorable para llevarla a cabo), y ofrece la ventaja de permitir valorar toda la arteria en su conjunto (o incluso otras arterias como la vertebral y occipital de un modo no invasivo. La combinación del signo del halo con la estenosis de la arteria y la oclusión de ramas secundarias de la misma, ofrece una sensibilidad aún mayor, estimada entre el 76% y el 95% (19). La ecografía podría además ser útil para monitorizar la evolución de la enfermedad, porque tras dos semanas de tratamiento corticoideo el edema se resuelve (19). Algunos trabajos demuestran que incluyendo esta técnica de imagen en el protocolo diagnóstico pueden ahorrarse un gran número de biopsias (20). Se han publicado al menos 3 meta-análisis acerca de este tema. Aunque el tema es complejo porque algunos artículos utilizan como patrón oro la biopsia y otros los criterios del American Collage of Rheumatology, los valores de sensibilidad se sitúan en torno al 70% y la especificidad en torno al 85%.(21-23) El principal problema deriva del hecho de que se trata de una técnica muy dependiente del examinador. Existen asimismo algunos trabajos que sugieren que el PET puede resultar de utilidad en el manejo de esta enfermedad (24). Un reciente meta-análisis encuentra unos valores de sensibilidad y especificidad ligeramente más altos que con la ecografía, aunque los estudios son pequeños y heterogéneos y la escasa disponibilidad y el alto coste de este método diagnóstico hacen que al menos de momento no pueda contemplarse como alternativa a la biopsia (25).

Figura 1. En la NOIA arterítica el edema de papila tiene una tonalidad blanco-tiza y se acompaña de defectos muy severos en el campo visual.