Introducción

La blefaritis es una enfermedad ocular crónica comúnmente encontrada en nuestras consultas de oftalmología. Aunque es un cuadro en apariencia banal, con frecuencia puede provocar graves alteraciones que adquieren gran importancia por la morbilidad que producen y por sus repercusiones en la calidad visual final del paciente.

A menudo diversas enfermedades de la piel, como la dermatitis seborreica, dermatitis atópica o el acné rosácea, pueden ser la causa subyacente de la blefaritis crónica. El exceso de producción graso se asocia a la infección bacteriana por S. aureus del borde palpebral y conduce a la disfunción de las glándulas de Meibomio, liberando ácidos grasos que son tóxicos para la superficie ocular y que desestabilizan la película lagrimal. Por ello, pueden producirse secuelas que incluyen ojo seco y cambios en la superficie corneal y palpebral, ocasionando graves complicaciones (1).

Un manejo precoz y adecuado de estas alteraciones es de máxima importancia, por ello, el tratamiento comprende un óptimo control dermatológico de la enfermedad subyacente, e higiene palpebral. No obstante, lágrimas artificiales libres de conservantes, antibióticos, agentes inmunomoduladores e incluso la intervención quirúrgica pueden ser necesarios en algunos casos.

Caso clínico

Paciente varón de 46 años con antecedentes personales de alcoholismo crónico y diagnóstico conocido de blefaritis anterior con disfunción de glándulas de Meibomio asociada a rosácea ocular por el que había recibido tratamiento, con nulo cumplimiento terapéutico (fig. 1A-B). Durante la evolución se habían desarrollado múltiples orzuelos en ambos ojos, así como quistes sebáceos en cuello, que requirieron exéresis. Debido a la continua queratitis, pestañas triquiásicas y alteración de la superficie ocular, se produjeron leucomas subepiteliales inferiores en el ojo izquierdo (OI).

Figura 1. Imagen de la facies del paciente en la que se aprecian cambios hiperqueratósicos dérmicos y rinofima. Intensa blefaritis anterior y disfunción de las glándulas de Meibomio que producen ojo seco y queratoconjuntivitis de repetición.

Acude a la consulta de Urgencias por dolor intenso en OI de varias horas de evolución, presentando una úlcera corneal infiltrada.

Exploración oftalmológica

La AVMC inicial era de contar dedos a 3 metros en el OI y de 65 letras ETDRS (20/30) en el ojo derecho (OD). La exploración con lámpara de hendidura mostraba una úlcera corneal infiltrada de 3,5 mm de largo por 4 mm de ancho junto con un defecto epitelial suprayacente. No se visualizaba Tyndall, debido al gran edema estromal y epitelial, pero existía hipopion de 0,5mm y pannus severo 360º. No se observaron alteraciones vítreas ni retinianas. El paciente mantenía una intensa blefaritis espumosa en el borde posterior palpebral (fig. 2A-B).

Figura 2. Úlcera corneal infiltrada con defecto epitelial subyacente. Se aprecia hipopion inferior e intenso pannus 360º. Nótese el detalle en la imagen de la derecha con luz azul cobalto.

Tratamiento y evolución

Se pautó tratamiento mediante colirios reforzados tópicos de manera intensiva, suero autólogo, y tetraciclinas orales. Debido al adelgazamiento del espesor corneal, se propuso la realización de un trasplante de membrana amniótica que fue practicado 2 semanas después.

Tras la cirugía, el proceso de epitelización corneal se obtuvo de forma satisfactoria, aunque se advirtió la persistencia de una intensa disfunción de glándulas de Meibomio a pesar del tratamiento con doxiciclina (fig. 3A-B).

 

Figura 3. Injerto de membrana amniótica in situ bien coaptada. Se observa intensa blefaritis espumosa a pesar del tratamiento.

Al mes, la AV era de 50 letras ETDRS (20/50), observándose un leucoma residual vascularizado paracentral inferior, en la zona donde había estado la úlcera. Persistía la disfunción de las glándulas de Meibomio y blefaritis anterior más acusada en OI, por lo que se insistió en la importancia del cumplimiento terapeútico consistente en higiene pelpebral, fomentos de calor, tratamiento humectante alternando con suero autólogo, cobertura antibiótica tópica, así como las tetraciciclinas orales.

En posteriores visitas, el paciente evolucionó bien, mostrándose más colaborador, y por tanto consiguiendo una gran mejoría. Actualmente, la AVMC es de 60 letras ETDRS, no se observan alteraciones en la arquitectura limbar, y la córnea está totalmente epitelizada, si bien persiste una nubécula inferior temporal (fig. 4A-B).

Figura 4. Aspecto a los 6 meses del trasplante de membrana amniótica. Se aprecia epitelización corneal completa con persistencia de un leucoma residual ínfero-temporal. Nótese la mejoría del estado palpebral debido al tratamiento mantenido con tetraciclinas y la mayor colaboración del paciente.

Dada la tendencia del paciente a sufrir alteraciones tróficas de la superfice ocular secundarias a su acné rosácea, es necesario establecer una terapia de mantenimiento y vigilancia periódica para evitar futuras complicaciones.

Discusión

La blefaritis es un proceso inflamatorio crónico del borde palpebral que afecta a gran parte de la población mundial. Ha sido ampliamente publicado, que la blefaritis puede ser subdividida anatómicamente en anterior o posterior. La blefaritis anterior comprende la inflamación de las pestañas y folículos pilosos, mientras que la blefaritis posterior implica a las glándulas de Meibomio. Si bien la blefaritis anterior suele ser de causa infecciosa (principalmente por S. Aureus) o seborreica, la posterior es comúnmente metabólica. A menudo las dos formas se superponen, contribuyendo a la producción de problemas tróficos en la superficie ocular.

Por otra parte, la causa de la blefaritis es multifactorial. Diferentes bacterias han sido implicadas en la patogénesis de la blefaritis, resultando una mayor flora conjuntival en estos pacientes. Las lipasas bacterianas cambian la secreción de las glándulas de Meibomio, aumentando la concentración de colesterol y favoreciendo el crecimiento y proliferación bacteriana. Los residuos tóxicos bacterianos, la invasión tisular directa y los mediadores autoinmunes juegan un papel clave en la enfermedad.

Cabe destacar, que con frecuencia la blefaritis está asociada a diversas enfermedades sistémicas, en particular rosácea y dermatitis seborreica. Las manifestaciones más comunes son el ojo seco, chalaziones de repetición, triquiasis, conjuntivitis y queratitis. Sin embargo, los casos crónicos muestran mayor tasa de complicaciones debido a la disfunción de las glándulas de Meibomio, queratopatía punctata, vascularización corneal o ulceración (2).

La rosácea es una enfermedad crónica caracterizada por la presencia de telangiectasias, eritema, pápulas, pústulas e hipertrofia de las glándulas sebáceas de las zonas con mayor rubor facial. Después de meses de evolución, progresa hacia la formación de placas y engrosamiento facial. El rinofima supone el estadío más avanzado, caracterizado por cambios hipertróficos en la nariz produciéndose masas lobuladas rojo-violáceas. Aunque clásicamente comienza entre los 30-40 años, se han descrito casos en pacientes infantiles. La rosácea se caracteriza por hipertrofia y taponamiento de las glándulas sebáceas, pero la tasa de excreción sebácea no está elevada. Por eso, es poco probable que el acné rosácea afecte a los párpados y a la película lagrimal por un exceso del componente sebáceo de la lágrima. Sería más correcto pensar que las glándulas de Meibomio son las que se afectan primariamente y per sé en esta enfermedad (3).

Como consecuencia de la íntima relación existente entre los párpados y la superficie ocular, la blefaritis crónica puede ocasionar alteraciones secundarias en la conjuntiva y la córnea, y muchos pacientes presentan inestabilidad en la película lagrimal, lo que puede provocar síntomas molestos para el paciente, además de agravar la sintomatología y complicar el tratamiento de pacientes con ojo seco hiposecretor (4).

En casos severos, crónicos y con pobre respuesta al tratamiento, conviene iniciar el tratamiento de forma rápida y controlar la evolución de las posibles complicaciones, así como la necesidad del trasplante de membrana amniótica para el tratamiento de úlceras, defectos epiteliales persistentes, e incluso perforación corneal en algunos casos.

Por otro lado, se ha publicado que el uso de los derivados de las tetraciclinas mantiene la integridad del epitelio corneal y conjuntival y regulariza la secreción lipídica al inhibir las lipasas bacterianas, disminuyendo la incidencia de complicaciones conservando la viabilidad celular de la superficie ocular. Por ello, se recomienda su empleo en pacientes de alto riesgo con el fin de optimizar la homeostasis de la superficie ocular. Además, el tratamiento con tetraciclinas debe mantenerse en el tiempo e ir disminuyéndose progresivamente, a fin de evitar las recurrencias (5).

En nuestro caso, ante la presencia de un paciente con escaso cumplimiento terapéutico, DGM severa, blefaritis anterior coexistente, y acné rosácea ocular, con aparición de una úlcera infiltrada que provocó adelgazamiento corneal severo, y lenta re-epitelización posterior, se optó por el inicio intensivo de la antibioterapia tópica, SA, trasplante de membrana amniótica y vigilancia minuciosa de la evolución, ya que la resolución de estas complicaciones en el menor tiempo posible, es de crucial importancia.

En conclusión, aunque la blefaritis es un proceso crónico y en ocasiones de apariencia banal, no está exento de graves complicaciones en su evolución, por lo que un tratamiento precoz y adecuado así como una exploración oftalmológica periódica es fundamental para mantener la calidad visual de estos pacientes.