Resumen

Introducción: Los macroaneurismas arteriales retinianos son dilataciones del árbol arterial retiniano, generalmente unilaterales y únicos, que afectan con mayor frecuencia a mujeres y que se suelen asociar a enfermedades sistémicas como hipertensión arterial, arteriosclerosis, hiperlipemias, entre otras. Aunque con frecuencia son asintomáticos, diagnosticándose de forma casual en una exploración de fondo de ojo, pueden ocasionar pérdidas visuales por hemorragia o edema macular.

Casos Clínicos: Presentamos tres casos de mujeres de más de 80 años de edad con antecedentes sistémicos y pérdida de agudeza visual por presencia de hemorragias retinianas y edema macular debida a macroaneurismas arteriales. Su diagnostico se confirmo mediante la realización de angiografía fluoresceínica y con verde de indocianina. Se opto por tratar con una única inyección intravitrea de bevacizumab obteniéndose una mejoría de su agudeza visual y la completa resolución del proceso.

Conclusión: El tratamiento con inhibidores del crecimiento endotelial vascular (VEGF) puede ser una alternativa efectiva para los casos sintomáticos de macroaneurismas arteriales retinianos asociados a edema macular. La presencia de hemorragias maculares pueden ocultar la existencia de un macroaneurisma arterial, resultando de gran utilidad la angiografía con verde de indocianina para confirmar su diagnostico.

Introducción

Los macroaneurismas arteriales retinianos son dilataciones saculares o fusiformes que se suelen localizar en la vecindad de un cruce arteriovenoso o una ramificación arteriolar típicamente en las primeras divisiones del árbol arterial retiniano. Habitualmente son unilaterales y únicos, afectando con más frecuencia a mujeres mayores de 60 años. Suelen asociarse a hipertensión arterial, arteriosclerosis, hiperlipidemia, cardiopatía isquémica y accidentes cerebrovasculares.

Los macroaneurismas frecuentemente son asintomáticos, diagnosticados de forma casual en una exploración de fondo de ojo. Pero pueden ocasionar pérdidas visuales por edema macular o por hemorragias ( subretinianas, intrarretinianas, prerretinianas o vítreas). Aunque las hemorragias por ruptura del macroaneurisma tienen tendencia a resolverse espontáneamente, las hemorragias submaculares pueden producir una disminución de la agudeza visual por un daño permanente del epitelio pigmentario. Cuando la hemorragia es extensa puede ocultar el macroaneurisma, resultando de utilidad la angiografía con verde de indocianina para realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de hemorragia macular.

El tratamiento dependerá de la localización y el riesgo de pérdida visual. Entre las alternativas esta la observación, fotocoagulación con laser, la vitrectomía en caso de hemorragias vítreas o el tratamiento con laser Nd-Yag en hemorragias subhialoideas extensas.

El objetivo de este trabajo es mostrar tres casos de hemorragias y edema macular asociados a macroaneurismas arteriales, diagnosticados con verde indocianina y tratados con inyección intravítrea de bevacizumab, con una evolución satisfactoria tras un año de seguimiento.

Caso Clínico 1

Mujer de 84 años, con antecedente de intervención quirúrgica de cataratas de AO, es remitida al Servicio de Retina por pérdida visual de OD. La agudeza visual era de 0.1 en OD y de 0.8 en OI. En el fondo de ojo derecho se objetivaba la presencia de una hemorragia retiniana sobre arcada temporal superior asociado a edema macular con abundantes exudados y hemorragias perimaculares (fig. 1).

Figura 1: Retinografía OD al diagnostico.

La OCT mostraba la presencia de hemorragia acompañado de edema a nivel macular. La AFG mostraba la existencia de un macroaneursma en la arcada temporal superior con exudados y hemorragias que afectaban el área macular (fig. 2).

Figura 2: OCT: Corte de scan a nivel de la hemorragia y a nivel foveolar y AGF.

Dada la existencia de edema macular asociado a macroaneurisma, se le plantea a la paciente la posibilidad de tratamiento mediante inyección intravítrea de bevacizumab 0.05 ml en OD.

En la evolución se objetiva una franca mejoría en la OCT con leve edema macular residual y la visualización del macroaneurisma en reabsorción con leve edema alrededor en el estudio del fondo de ojo (fig. 3). Actualmente su agudeza visual final es de 0.5 , sin edema macular en tomografía de coherencia óptica ( medida central 214 micras) (fig. 4).

Figura 3: Evolución del fondo de ojo tras iniciar tratamieto y OCT: Corte de scan a nivel de la hemorragia y a nivel foveolar.

Figura 4: OCT: medidas en área macular, representación topográfica y topografía a nivel foveolar.

Caso Clínico 2

Mujer de 83 años que acude de urgencias por disminución brusca de agudeza visual de OD, con antecedentes de hipertensión arterial, hiperlipidemia, obesidad, operada de catarata en ambos ojos. La agudeza visual era de 0.1 en OD y 0.8 en OI. En el fondo de ojo derecho se objetivaba una hemorragia preretiniana y retiniana en área superior a fóvea con edema macular que afectaba a fóvea y tortuosidad vascular (fig. 5). Con el diagnostico de sospecha de membrana neovascular se remite a la sección de retina.

Figura 5: Retinografia OD al diagnostico

La OCT mostraba un edema macular con presencia de líquido subretina neurosensorial y quistes intraretinianos (medida central 486 micras), en el área de la hemorragia se observaba una elevación hiperfluorescente con sombra posterior (fig. 6). La AFG mostraba un efecto pantalla por la hemorragia con una leve hiperfluorescencia central, sin llegar a objetivar membrana neovascular. La angiografía con verde de indocianina nos permitió confirmar la presencia de un macroaneurisma arterial en el centro de la hemorragia (fig. 7).

Figura 6: Fotografía con filtro verde y OCT: Representación topográfica tridimensional . Corte de scan a nivel de la hemorragia y a nivel foveolar.

Figura 7: Angiografía fluoresceínica y angiografía con verde de indocianina.

Se plantean a la paciente las distintas alternativas terapéuticas, optándose por la inyección intravítrea de bevacizumab 0.05 ml.

En la evolución (fig. 8) se objetiva una mejoría progresiva de la agudeza visual, desaparición de la hemorragia, fibrosis del macroaneurisma y visualización de exudados lipídicos con una progresiva desaparición. La paciente no requirió nuevas inyecciones intravitreas, mostrando al año de evolución una AV final de 0.8, sin edema macular en la tomografía de coherencia óptica ( medida central 257 micras) (fig. 9).

Figura 8: Evolución del fondo de ojo tras iniciar tratamiento: a la semana, 1 mes, 3 meses y 12 meses.

Figura 9: Evolución final en fotografía con filtro verde y OCT: representación topográfica, medidas en área macular y tomografía a nivel foveolar.

Caso Clínico 3

Mujer de 86 años que acude de urgencias por pérdida de visión brusca en OD de dos días de evolución, con antecedentes de hipertensión arterial y cataratas cortico-nucleares en AO. La agudeza visual del OD era de cuenta dedos a 1.5 metros y OI 0.7 . En el fondo de ojo derecho se objetivaba la presencia de una gran hemorragia prerretiniana y subhialoidea macular (fig. 10).

Figura 10: Retinografia OD al diagnostico

La OCT mostraba la hemorragia prerretiniana y subhialoidea a nivel macular( medida central 992 micras) (fig. 11). La AFG mostraba un efecto pantalla por la gran hemorragia subhialoidea y prerretiniana a nivel macular. La angiografía con verde de indocianina confirmo la presencia de macroaneurisma a nivel de la arcada arterial temporal inferior de OD (fig. 12).

Figura 11: Corte de scan a nivel de la hemorragia. Representación topográfica tridimensional.

 

Figura 12: Angiografía fluoresceinica y angiografía con verde de indocianina.

Se le plantea a la paciente el tratamiento con inyección intravítrea de bevacizumab 0.05ml por la presencia de edema macular asociado a macroaneurisma.

Tras una nueva valoración se objetiva la persistencia de hemorragia subhialoidea macular, aunque menor, siendo su agudeza visual de 0.05. Por este motivo se propone realizar hialoidotomia laser YAG de OD con un impacto 3.2 mj.

En la evolución se objetiva una franca mejoría de su agudeza visual, así como la resolución completa de la hemorragia dejando libre el área macular (fig. 13). La paciente no requirió mas tratamiento, mostrando al año una agudeza visual final de 0.3 y normalización en la tomografía de coherencia óptica ( medida central 233 micras).

 

Figura 13: Evolución del fondo de ojo tras iniciar tratamiento.

Discusión

Los macroaneurismas son dilataciones arteriales de las primeras divisiones del árbol arterial retiniano, generalmente unilaterales y únicas, que afectan más frecuentemente a las mujeres.

Pueden inducir pérdida visual por el edema o las hemorragias vítreas, intrarretinianas o subretinianas, aunque la evolución en su mayoría suele ser buena, con trombosis espontanea en pocos meses. En los casos con sintomatología visual no existe un tratamiento establecido y frecuentemente es preciso individualizar la indicación terapéutica. La observación puede ser una alternativa en casos poco sintomáticos o con escaso riesgo visual. La terapia habitualmente empleada consiste en el tratamiento directo del macroaneurisma con fotocoagulación con láser argón. Las hemorragias prerretinianas e intrarretinianas suelen reabsorberse si dejar secuelas. En las hemorragias subhialoideas maculares extensas se han empleado diversas alternativas: láser Nd-YAG, láser argón y vitrectomía. En las hemorragias submaculares se han propuesto tratamientos como el desplazamiento neumático con gas y la inyección intravitrea y subretiniana de activador tisular del plasminógeno.

El uso de inyecciones intravítreas con fármacos inhibidores del crecimiento endotelial vascular (VEGF) , como ranibizumab o bevacizumab, es una modalidad de tratamiento en la DMAE exudativa, edema macular diabético o por oclusiones vasculares. Los fármacos anti- VEGF pueden prevenir la formación de vasos sanguíneos anormales y contrarrestar la permeabilidad vascular inducida por el factor de crecimiento endotelial vascular. Recientemente se han publicado varios casos de macroaneurismas con edema macular con una buena respuesta a las inyecciones intravítreas de anti-VEGF ( bevacizumab). En nuestros 3 casos optamos por esta alternativa por la presencia de un edema macular importante asociado al macroaneurisma, con hemorragia que ocultaba parcial o totalmente la lesión, no haciendo susceptible al tratamiento con fotocoagulación con laser argón.

En conclusión, las hemorragias maculares pueden ocultar la presencia de un macroaneurisma arterial, resultando de utilidad la angiografía con verde de indocianina para confirmar su presencia. La inyección intravítrea de bevacizumab puede ser una alternativa terapéutica en los casos de macroaneurismas arteriales sintomáticos.