En primer lugar el oftalmólogo general debe saber que el lagoftalmos, es decir la incapacidad de cierre palpebral ( gr: lagós-liebre oftalmos: ojo) conlleva un potencial riesgo de pérdida ocular, por tanto debe evaluarse y tratarse con el mayor rigor y a veces con la urgencia que precisa.

Causas

La principal causa de lagoftalmos es la parálisis facial, hablando a veces de forma indistinta de los dos procesos, causa y efecto del mismo.

El nervio facial ( VII par craneal) inerva de forma motora la musculatura facial y dentro de la región oculofacial va a producir hipo o atonía del músculo orbicular así como los músculos de Jones y Horner ( involucrados en el mecanismo de bombeo lagrimal), también afectará el músculo frontal, el procerus y corrugador.. Siendo estos los principales músculos encargados de cerrar los párpados y bajar o elevar la ceja.

Pero ni el músculo Elevador del párpado (inervado por el III par) ni el Müller ni los Retractores del párpado inferior (inervación simpática) se van a ver afectados.

Por tanto este desequilibrio de fuerzas entre músculos protractores y retractores de los párpados van a producir diversas formas clínicas más o menos graves en función del origen de la parálisis así como de su duración en el tiempo.

Del mismo modo no hay que olvidar que algunas causas de lesiones faciales centrales también se ven acompañadas por lesiones del V par (que da inervación sensorial a la córnea). Consideramos graves aquellos casos en que el lagoftalmos sea importante y además exista hipo o anestesia corneal. Estos pacientes requieren vigilancia y seguimiento de cerca y tratamiento quirúrgico a veces precoz para evitar la úlcera neurotrófica y potencialmente pérdida del globo ocular.

Efectos sobre el tercio medio de la cara

Los efectos que producen en esa región van a depender de:

• Causa de la lesión y territorio afectado: central, periférica, inflamatoria, traumática, oncológica etc.
• Tiempo de evolución estimado de recuperación.
• Edad y tejidos del paciente previos.

Por tanto dependiendo de los tres factores previos podemos encontrarnos con las siguientes situaciones clínicas:

• Lagoftalmos: incapacidad para el cierre del párpado superior e inferior.
• Ptosis palpebral: el orbicular hipotónico y pesado cae sobre la córnea.
• Retracción palpebral: puede ser superior o inferior. El tono del orbicular hipotónico no contrarresta el tono del elevador y retractores (Muller), antagonistas, dando lugar a dicha retracción, se considera a esta situación como potencialmente grave para el globo ocular.

 

Figura 1: Evolución precoz solo retracción del párpado inferior y tardía: retracción y ectropión.

• Laxitud tarsoligamentosa acentúa la retracción del párpado inferior.
• Ectropión: Debido a la gran hipotonía podemos verlo ocasionalmente. Se tiende a confundir estos dos conceptos, retracción y ectropión . Su etiopatogenía y resolución son diferentes. Es mucho más frecuente la retracción que el ectropión.
• Lagrimeo: hablamos de lagrimeo y no de epífora (causa obstructiva). El lagrimeo tiene varias causas, la más frecuente es por insuficiencia de bombeo lagrimal, además de la inestabilidad palpebroconjuntival y los mecanismos reflejos y de regeneración aberrante. Suele ser el primer síntoma en aparecer y el último en mejorar y en ocasiones el más frustrante para el paciente.

No debemos olvidar que el límite inferior del párpado inferior termina anatómicamente en el reborde orbitario pero funcionalmente acaba en el labio superior ( limite del tercio medio de la cara). Por ello toda afectación de los músculos de la cara pueden producir secuelas en el párpado inferior y transmitir sus secuelas a la córnea. Así debemos aprender a conocer la anatomía y la cirugía de esa región.

Actitud ante un paciente con lagoftalmos

• Edad y etiología
  – Temporal o definitiva
• Estimar tiempo de evolución y recuperación
  – Larga evolución > 18 meses
• Clasificar afectación: escala House-Brackman
• Signos de alarma de vitalidad corneal
  Anestesia corneal presente
  Signo de Bell ausente
• Planear cirugía urgente o no en función del daño corneal

Estrategia terapeútica de soporte básica

Tratamiento quirúrgico de las secuelas

Hablamos de cirugía estática, es decir nuestra finalidad no es recuperar la movilidad de los territorios afectados, tan sólo reponerlos en su estado. La cirugía dinámica pasa por injertos nerviosos y está fuera de nuestra especialidad hasta el momento. Tan solo el implante de pesa de oro en el párpado superior consigue restaurar la función palpebral de cierre pero no porque hayamos mejorado su dinámica motora sino porque acentuamos la fuerza de la gravedad.

Consensos en cirugía del lagoftalmos

• Determinar que territorio preserva mejor la protección corneal y actuar sobre él en primer lugar. Generalmente el párpado superior
• Cirugía: esperar 6 meses salvo amenaza corneal
• Ir siempre de menos a más
• Atender a todos los territorios afectados: ceja, párpado superior, inferior, tercio medio facial
• No minimizar consideraciones cosméticas
• Evaluar signos de elasticidad o componentes restrictivos tisulares
• Reproducir manualmente la cirugía previamente para saber en el párpado inferior si precisa:
  - Cantoplastia.
  - Cantoplastia + injerto soporte en párpado inferior.
  - Cantoplastia + injerto soporte+ lifting del tercio medio facial.

Debemos corregir todas las secuelas territorio por territorio y conocer las múltiples técnicas dentro de cada uno: comenzando desde la ceja (cejaplastias), párpado superior ( pesa de oro, cirugía de la retracción si aparece o de la ptosis si está asociada), párpado inferior ( cantoplastias, injertos e implantes para elevar, lifting del tercio medio de la cara), tratamiento de las aberraciones ( cirugías dinámicas con injertos de nervio) Botox para el síndrome de «lágrimas de cocodrilo».

Pero para el oftalmólogo general quizá las dos técnicas principales que debe conocer son:

Implante de pesa de Oro

Todo oftalmólogo debería conocer esta técnica sencilla reproducible y rápida que salva un globo ocular. Debemos huir de cirugías mutilantes como la tarsorrafia que se queda relegada a casos muy específicos y poco frecuentes.

La cirugía se realiza con anestesia local. Se evalúa y mide la pesa adecuada, es decir aquella que ocluye el ojo por gravedad y que puede elevar el Elevador del párpado. Con rotulador se marca la posición a implantar en el párpado, centrada en el eje pupilar y algo hacia nasal,dado que es esa zona la que más cuesta cerrar en el lagoftalmos.

Se realiza incisión en surco palpebral y se diseca el orbicular hasta llegar al tarso.

La pesa se sutura a la placa tarsal y cerca de los folículos de las pestañas para conseguir el máximo efecto. La sutura que más nos gusta es un poliéster no absorbible de 5/0 con aguja espatulada. Se ancla a los tres orificios de la pesa. El cierre lo hacemos en dos planos. Orbicular con absorbible (vicryl 5/0) sutura contínúa o sueltos y en un segundo plano la piel con seda o nylon de 6-7/0 De esta forma aseguramos la no extrusión. Aunque su porcentaje es variable, alrededor del 20%.

La pesa la retiramos si la función motora se recupera. Para comprobarlo tumbamos al paciente, y de esa manera eliminamos la gravedad, si el paciente es capaz de cerrar los párpados, podemos extraer la pesa.

Figura 2: Antes-después de colocación de pesa de oro en párpado superior izquierdo.

Tira Tarsal Lateral

Con esta técnica conseguimos elevar y dar estabilidad a un párpado retraido levemente o con ectropión paralítico leve, siempre y cuando los fenómenos de laxitud o de retracción no sean considerables, dado que si no hay que añadir otras técnicas de apoyo más complejas como los injertos o los liftings.

La realización de la tira tarsal es muy sencilla y existen ciertas variantes pero básicamente se trata de realizar una incisión temporal horizontal en el canto lateral, hasta el periostio (cantotomía), a continuación se practica una escisión del pilar inferior y rafe tendinoso del parpado inferior (cantolísis). Una vez liberado se trata de reanclar en una posición mas ventajosa dicho párpado siguiendo tres vectores: superior, lateral y anteroposterior.

El tarso debe ser anclado por dentro del reborde orbitario, bien en su anclaje original (tubérculo de Whitnal) o por encima de él si es necesario para una mejor corrección.

Antes de ajustar dicha inserción pasamos una sutura absorbible para rehacer el ángulo externo desde tarso inferior a tarso superior. A continuación anudamos la sutura (no absorbible) del tarso al periostio interno.

Por último se cierra en un solo plano piel y orbicular temporal con dos o tres puntos de nylon 6/0