Hoy en día los párpados no se consideran una estructura anatómica independiente sino que se enmarcan dentro de una única unidad funcional que es la cara. Por este motivo, además de mostrar la anatomía palpebral clásica, se describirán y localizarán algunas estructuras de la anatomía facial limítrofe que utilizamos en procedimientos reconstructores y estéticos, como son el ROOF (Retro Orbicularis Oculi Fat), SOOF (Sub Orbicularis Oculi Fat), SMAS (Superficial Musculo Aponeurotic System) y ARCUS MARGINALIS.

I. ANATOMÍA CLÁSICA

I. En primer lugar con relación a la ANATOMÍA CLÁSICA hay que señalar que ambos párpados tienen la misma estructura trilaminar: Lámina anterior (piel y orbicular), lámina intermedia (septum orbitario) y lámina posterior (tarso y conjuntiva).

En el párpado superior (PS), de delante hacia atrás, encontraríamos primero la piel y tras ella el músculo Orbicular.

Si retiramos la parte central del músculo Orbicular (orbicular preseptal), encontraremos el septum orbitario o lámina media , a través del cual se visualizan las bolsas de grasa (fig. 1).

Figura 1: Anatomía del PS tras retirada parcial del músculo orbicular preseptal. Tras él se aprecia el septumorbitario (prácticamente transparente en esta imagen ) y los paquetes grasos nasal y central.

 

Tanto el septum como la grasa retroseptal son puntos quirúrgicos importantes. El primero porque de su integridad depende que la órbita y el cerebro no se vean afectados por patologías como tumores, infecciones o cuerpos extraños. La segunda porque es el punto de referencia para localizar el músculo Elevador del Párpado Superior (EPS) durante la cirugía de la Ptosis.

 Al abrir el septum los paquetes grasos quedan sueltos , observándose debajo de ellos el EPS que se continua con su aponeurosis que se inserta sobre la cara anterior del tarso (fig. 2). Si despegamos el EPS y su aponeurosis de su inserción tarsal, encontraremos al músculo de Muller insertado en el borde tarsal y adherido a la conjuntiva (fig. 3).

Figura 2:  Anatomía del PS tras apertura del septum orbitario. Se aprecia la grasa orbitaria retroseptal suelta y brillante (grasa preaponeurótica), descansando sobre el EPS que se continua con la aponeurosis del EPS (aspecto blanquecino orbitario).

 

Figura 3: Anatomía del PS cuando existe gran retracción del EPS y de su aponeurosis. Al estar estas estructuras muy retraidas, se puede observar el plano subyacente a las mismas: Músculo de Muller y con juntiva.

 

En el párpado inferior (PI) vamos a encontrar la misma anatomía de delante hacia atrás, con piel-orbicular-septum (fig. 4). Que deja también ver las bolsas grasas tras él reposando sobre los retractores o fascia capsulopalpebral que es el equivalente, aunque con menos potencia, del EPS (fig. 5).

Figura 4: Anatomía del PI en un plano sagital.

Figura 5: Anatomía del PI en un plano coronal.Se aprecia la misma estructura que en PS: Piel+Orbicular, Septum, Grasa prefascia capsulopalpebral (Retractores). A diferencia del PS, en PI se identifican tres compartimentos grasos (nasal-central-temporal).

 

Una estructura anatómica que debemos evitar dañar en el PI durante la realización de blefaroplastias de párpado inferior (BPPI) es el músculo Oblícuo inferior que puede verse entre la bolsa medial y la central. Una forma de intuir su recorrido es trazar una línea recta que vaya desde 1cm medial de la muesca del nervio supraorbitario en dirección al orificio de salida del nervio infraorbitario. Desde aquí partiría otra línea que uniría este punto con el canto externo y en la que en teoría discurriría el músculo oblicuo (fig. 6).

 

Figura 6: Localización del músculo Oblicuo Inferior entre el compartimento nasal y central.Si trazamos una línea imaginaria desde aproximadamente 1cm medial a la escotadura del nervio supraorbitario, hasta la salida teórica del nervio infraorbitario,y desde éste al canto lateral, podremos intuir el recorrido del músculo oblicuo inferior.

 

La porción medial de los párpados está conectada al reborde orbitario interno por el Tendón cantal medial (TCM) (fig. 7). La inserción a dicho reborde es más compleja que la de su homólgo contralateral. Consta de tres cabezas ligamentosas que dotan a este anclaje de una robustez mayor que la del Tendón cantal lateral (TCL). Estas tres cabezas constituyen 3 vectores que determinan la posición del párpado:

• La cabeza anterior forma el vector horizontal y fija la terminación medial del tarso al proceso frontal del hueso maxilar y es una prolongación del músculo orbicular pretarsal superficial al que se añade un componente fibroso.
• La cabeza posterior contituye los vectores posterior y vertical que anclan la terminación medial del tarso a la cresta lagrimal posterior. Es una prolongación del músculo orbicular pretarsal profundo (también llamado músculo de Horner) al que también se une componente fibroso.
• La cabeza intermedia sería tejido conectivo anclado al fundus del saco lagrimal (aunque según algunos autores se trataría en realidad de una expansión de la cabeza anterior).
• Algunos autores hablan incluso de una CUARTA CABEZA que anclaría las tres cabezas anteriormente descritas al hueso frontal y que sería la responsable de mantener la integridad posicional en casos en los que se sacrifica la cabeza anterior (en dacriocistorrinostomías por ejemplo).

Figura 7: Complejidad anatómica del TCM constituido por tres cabezas ligamentosas: Cabeza anterior (1) formada por orbicular pretarsal superficial, cabeza posterior (2) constituido por orbicular pretarsal profundo y cabeza superior de tejido fibroso que discurre por encima del fundus del saco lagrimal .

 

La importancia quirúrgica del TCM reside en la dificultad de su reparación anatómica (figs. 8 y 9) siguiendo estos tres vectores en el reborde orbitario y en su íntima relación con la vía lagrimal que corre riesgo elevado de daño durante la reparación del mismo.

Figura 8: Imagen de la cabeza posterior del TCM en la cresta lagrimal posterior.

Figura 9: Aspecto pre y postreconstrucción de TCM. Nótese que el PI queda perfectamente apuesto al globo gracias al anclaje correcto de la cabeza posterior del TCM a la cresta lagrimal posterior.

 

Aunque la porción lateral del párpado está conectada al reborde orbitario por el TCL, las contribuciones procedentes del orbicular, tabique orbitario, aponeurosis del EPS, retractores del párpado y SMAS, proporcionan un soporte adicional y por ello para movilizar el párpado no basta con hacer cantotomía y cantolisis, sino que también hay que hacer cortes adicionales en estas estructuras (figs. 10 y 11).

 Figura 10: Primer paso de la liberación del TCL del reborde orbitario externo: Cantotomía. 

Figura 11: Secuencia de pasos para conseguir la liberación total del TCL. Paso 2, cantolisis; Paso 3, sección de orbicular-retractores-septum; Paso 4, lisis del SMAS.

 

La reconstrucción del canto lateral implica reinsertar el PI en el interior del reborde orbitario, como apunta el mosquito que está apoyado en el Tubérculo de Whitnall, aproximadamente 10mm por debajo de la sutura frontocigomática, siguiendo dos vectores uno lateral y otro posterior y ascendente (fig. 12). Y no caer en el error de insertarlo en la cara externa del reborde orbitario. Porque en ese caso el párpado dejaría de estar en contacto con el globo (fig. 13).

Figura 12: Reanclaje de PI a la cara interna del reborde orbitario externo ( Tubérculo de Whitnall ) mediante una tira tarsal lateral.Se sigue una trayectoria lateral, posterior y ascendente.

Figura 13: Posición incorrecta de PI si no se sigue el sentido del vector previamente señalado.

 

II. ANATOMÍA FACIAL

II. En cuanto a la ANATOMÍA FACIAL vecina de los parpados encontramos, limitando con el PS el ROOF y limitando con el PI el SOOF. Ambos permitirían el deslizamiento sin fricción del orbicular sobre los rebordes óseos y como apuntan las ultimas publicaciones ambos paquetes grasos NO parecen estar unidos.

Las dimensiones de ambos serian las que se muestran en la figura (fig. 14).

Figura 14: Dimensiones del ROOF y SOOF en función del tamaño de una determinada órbita.

 

El ROOF ocuparía los 2/3 centrales del reborde orbitario superior. Su limite medial es el nervio supraorbitario y el lateral es mas variable. En sentido vertical el ROOF se extendería aproximadamente 1/3 de la altura de esa órbita.

El SOOF es más extenso. Esta situado sobre el reborde orbitario inferior y lateral. Ocuparia las ¾ partes de la longitud horizontal y vertical de la órbita. Su anchura es aproximadamente ¼ de la longitud horizontal y vertical respectivamente.

El ROOF es una capa de tejido fibrograso que se encuentra en un plano retroorbicular, preseptal y preperióstico (fig. 15). Es importantisimo no confundirlo con la grasa retroseptal que como puede observarse sigue otro plano y tiene un aspecto mas brillante y globuloso, no tan fibroso.

Figura 15: Localización del ROOF: Situación en un planocraneocauda retroorbicular, preseptal y preperióstico (amarillo intenso). Se obseva su situación en un plano diferente al de la grasa retroseptal (amarillo claro) que sigue una trayectoria anteroposterior.

 

Es de gran ayuda para localizar el ROOF y no equivocarse, mantener los planos. Asi conservamos el ms. Orbicular (fig. 16). Y al abrirlo, a nivel del reborde orbitario superior, lo encontraremos (figs. 17 y 18).

Figura 16: Para identificar el ROOF, recordar su localizacion retroorbicular a nivel del reborde orbitario superior.

Figura 17: Visualización del ROOF , tras abrir el músculo orbicular a nivel del reborde orbitario superior.

Figura 18: Se observa el carácter fibroso y el poco brillo de la grasa del ROOF. 

 

Debemos tener dos precauciones en la cirugía del ROOF. Por una parte no debemos resecar mas del 50% del mismo ya que dada su proximidad al hueso puede dar lugar a que este se marque en exceso (fig. 19). Y otra es la localización en su superficie de la rama temporal del nervio Facial, que hay que evitar dañar.

Figura 19: Extirpación de ROOF. 

 

Una peculiaridad del ROOF que se ha descrito, es su extensión caudal, en la que puede apreciarse su finalización en borde palpebral (fig. 20). Puede identificarse en la imagen (fig. 21) y es importante tenerla en cuenta a la hora de realizar reconstrucciones palpebrales porque atraparla durante la reconstrucción palpebral puede dar lugar a retracciones del parpado.

 Figura 20: El plano de ROOF no queda limitado al reborde orbitario superior. Como puede observarse tiene una extensión preseptal e incluso hasta borde palpebral, pero siempre siguiendo un plano inmediatamente retroorbicular.

Figura  21: Hallazgo de grasa retroorbicular hasta reborde orbitario inferior. 

 

El SOOF es el equivalente del ROOF en el límite inferior del PI. Igual que en el ROOF, puede observarse su localización retroorbicular y preperióstica (fig. 22).

Figura 22: Localización anatómica del SOOF (amarillo intenso): Retroorbicular y preperióstica. A diferencia del ROOF, el SOOF no asciende hasta el septo porque lo impide el ligamento orbitomalar.También se aprecia el plano craneocaudal por el que se extiende. 

 

El SOOF forma parte de la compleja anatomía del tercio medio facial (fig. 23). Desde el plano más profundo al más superficial encontramos:

1. Los ms. Cigomáticos
2. El SOOF que cubre parcialmente la inserción de los ms. Cigomáticos
3. Sobre las superficies de dichos músculos y del SOOF discurre el Nervio Cigomático que queda protegido por los
4. Ligamentos orbitomalar y cigomáticocutáneo, que son los límites superior e inferior del SOOF respectivamente.Y que adhieren el plano muscular más superficial formado por el Orbicular al macizo óseo.
5. Queda formado un espacio virtual, el espacio precigomático, que hace fácil la disección subperióstica cuando se trabaja en esta zona. La rama cigomática del facial lo cruza para entrar en la cara profunda del Músculo Orbicular e inervarlo.

 Figura 23: Relaciones del SOOF. Plano sagital . Desde un plano más profundo a uno más superficial, encontramos: Los músculos cigomáticos (rosa); el SOOF (amarillo) que cubre sus inserciones de origen;  el nervio cigomático facial (verde) que discurre sobre estos músculos y sobre el SOOF; Los ligamentos orbitomalar y cigomáticocutáneo (azul) que son los límites superior e inferior del SOOF respectivamente; Y el músculo orbicular (rojo)  que queda anclado al macizo óseo por los ligamentos previamente nombrados. 

 

También existe una estrecha relación del SOOF con el músculo Levator oris que puede identificarse a veces durante la cirugía del SOOF (fig. 24).

Figura 24: Localización del SOOF. Plano coronal: Se aprecian las mismas estructuras que en la figura 23. Se añade en esta proyección la visualización del músculo Levator Oris que se encuentra en el mismo plano que los músculos cigomáticos. Su iserción también está cubierta por el SOOF. 

 

Al SOOF podemos acceder a través de cualquiera de tres vías: subciliar, transconjuntival subtarsal y directa en fornix (fig. 25).

 

Figura 25: Vías de acceso quirúrgico al SOOF.

 

Desde cualquier acceso, tras incidir el arcus marginalis, manteniendo el septum integro, llegamos igualmente al reborde orbitario inferior (fig. 26). En un plano retroperióstico y avanzando inferior, lateral y medialmente disecamos el SOOF, teniendo cuidado de no dañar el n. infraorbitario. Pueden apreciarse fibras del Ms. Levator Oris , imbricándose con el SOOF y con el N. Infraorbitario (fig. 27).

Figura 26: Abordaje del SOOF por vía externa. Plano coronal. Visualización del SOOF tras apertura del arcus marginalis del reborde orbitario inferior. Se aprecia su localización retroorbicular y preperióstica. 

Figura 27: Abordaje del SOOF por vía transconjuntival. Al despegar SOOF del hueso cigomático se visualiza el espacio precigomático que queda dividido en dos compartimentos por el nervio infraorbitario y el músculo levator oris.

 

El ARCUS MARGINALIS es la fusión del septum orbitario con el periostio a nivel del reborde orbitario inferior (fig. 28). Es necesario sacrificarlo (fig. 29) para acceder al tercio medio facial. Las vías de acceso a él son las mismas que se ha comentado para llegar al SOOF. Con cualquier ruta hay que seguir un plano preseptal hasta llegar al reborde orbitario inferior.

Figura 28: El septum orbitario y el periostio se fusionan en el reborde orbitario inferior. Esta fusión es el arcus marginalis (morado). 

 

Figura 29: Apertura del arcus margnalis para poder acceder al tercio medio facial. Incisión del arcus a unos 2-3 mm por debajo del reborde orbiyario inferior. 

 

Desde el exterior el arcus marginalis queda patente en personas de edad media o mayores, en los que el descenso de las estructuras del tercio medio facial y la falta de tensión del septum con extrusión de la grasa retroseptal, favorece que el reborde orbitario inferior quede más marcado (fig. 30).

Figura 30: A) El arcus marginalis no se aprecia en sujetos jóvenes.B) En personas de más edad, el  descenso de la grasa malar  sumado a la  protrusión de la grasa preseptal dejan patente el arcus marginalis.

 

Para situar el SMAS es muy útil el esquema de la figura 31 que muestra la anatomía de la cara en cinco capas concéntricas, y en el que el SMAS estaría situado debajo del tejido celular subcutáneo.

 

Figura 31: Localización del SMAS (capa 3) en el esquema de las cinco capas de la cara.

 

Como puede apreciarse aunque la estructura básica de 5 capas es común para toda la cara, la distribución es más fácil en el scalp y más compleja en el tercio medio por la presencia de espacios y ligamentos (tejido areolar).

En el scalp la capa musculoaponeurótica (capa 3) se denomina GALEA SUPERFICIAL (en la proyección frontal de la cara) o FASCIA TEMPOROPARIETAL (en la proyección lateral por encima del arco cigomático), mientras que a nivel del tercio medio facial tanto en la proyección frontal como en la lateral por debajo del arco cigomático, la capa músculoaponeurótica toma el nombre de SMAS (Superficial Muscular Aponeurotic System) y tiene la peculiaridad de que sobre él descansa la grasa malar (fig. 32).

Figura 32: Localización de la capa musculoaponeurótica . Galea superficial  ( capa musculoaponeurótica del scalp en proyección coronal); Fascia temporoparietal  (capa musculoaponeurótica del scalp en proyección sagital); SMAS (capa musculoaponeurótica del tercio medio facial tanto en proyección coronal como sagital). 

 

III. INERVACIÓN

Conocer el curso y la profundidad a la que se encuentran las ramas del nervio facial es crucial a la hora de realizar una cirugía segura y para ello el modelo basado en las 5 capas de la cara es también muy útil.

Las ramas del nervio Facial (fig. 33) emergen del borde de la glándula parótida. Desde este inicio y hasta el arco cigomático en la parte lateral de la cara dichas ramas se encuentran envueltas por la fascia profunda (capa 5) y por tanto están cubiertas y protegidas por PIEL-TJ CELULAR SUBCUTÁNEO-TJ ADIPOSO-SMAS-TJ. AREOLAR.

Figura 33: Recorrido de las ramas del nervio facial en la región periocular. Se muestra la protección tisular de dichas ramas en la porción lateral de la cara, por encima y por debajo del arco cigomático. Ambas ramas se van superficializando conforme alcanzan la porción anterior de la cara. El arco cigomático es la zona más desprotegida. 

 

Tras cruzar el arco cigomático, en la parte lateral las ramas siguen a la misma profundidad cubiertas por PIEL-TJ CELULAR SUBCUTÁNEO-TJ ADIPOSO-FACIA TEMPOROPARIETAL-TJ.AREOLAR. Sin embargo tras sobrepasar el arco y dejar la parte lateral de la cara para abordar la proyección anterior de la misma, las ramas terminales se vuelven más superficiales y alcanzan la capa 3 en concreto se situan por debajo de ella.

Por tanto cuando se sigue un plano subcutáneo (capa 2) o subperióstico (capa 5) es raro que se dañe el N. Facial. Por el contrario cuando se trabaja en la capa 4 (espacios y ligamentos), el riesgo de daño es alto.

Afortunadamente el N. Facial atraviesa esta capa en localizaciones predecibles donde esta bajo la protección de los ligamentos cigomáticos y masetéricos superior.

Las ramas cigomáticas que van al orbicular circulan desde la profundidad hasta la superficie, imediatamente por fuera del espacio precigomático. Entran en el SOOF cerca de la periferia del orbicular.

A pesar de esta superficialización de la rama cigomática, esta rama tiene una localización más profunda que la rama temporal. Varios artículos refieren que están incluso a más del doble de profundidad que la rama temporal.

Conforme ambas ramas ascienden, divergen en el sector lateral a la ceja. La rama temporal se situa en la superficie muscular y no está protegido. (Cigomático entra en orbicular por cara profunda del orbicular , por el contrario temporal entra en orbicular por la cara superficial del orbicular). Si a esto sumamos que existen numerosas conexiones entre las ramas terminales del cigomático y por el contrario hay pocas conexiones entre las ramas terminales del temporal (menos del 15% de las fibras de la ceja tienen conexiones), se explica por qué la parálisis del orbicular es rara cuando una pequeña rama se daña en contraposición de la parálisis permanente del orbicular si existiera daño de la rama temporal.

El arco cigomático es la zona más vulnerable para ambas ramas no solo por la prominencia del arco (localización frecuente de traumatismos) sino también porque a ese nivel el tj celular subcutáneo y la fascia se condensa y se vuelve muy fina, dando por tanto menor protección al nervio.

Por tanto, teniendo en cuenta que la distancia desde el canto lateral hasta el punto donde el nervio temporal cambia su curso de vertical a horizontal conforme se aproxima al orbicular es de 4.7cm ; que la rama temporal entra en el orbicular a 2,8 cm del canto lateral en sentido superior y 2,5 cm del canto lateral en sentido horizontal ; y que la rama cigomática entra por el pliegue cutáneo, una «zona segura» para trazar incisiones (lo más horizontales posible) sería la delimitada por estos puntos (fig. 34).

Figura 34: Recorrido de las ramas del nervio facial en la región periocular.  La trama de rayas horizontales representa el territorio seguro de trabajo (incisiones, tallado de colgajos….). Para evitar el daño de la rama frontal, tener en cuenta que entra en el ms orbicular a 2.5 cm del canto externo y a 2.8 cm del mismo verticalmente. El cambio de trayectoria de vertical a horizontal se produce a 4.7 cm del canto externo y a 2.8 cm del mismo verticalmente. 

 

IV. VASCULARIZACIÓN

Por último otro aspecto a a tener en cuenta durante la cirugía es el trayecto que siguen los vasos (para evitar sangrado y para crear colgajos palpebrales). En este esquema puede observarse la distribución vascular dependiente tanto de la carótida interna (en rojo) como de la carótida externa (en naranja) y la distancia de los vasos a los puntos clave (fig. 35).

Figura 35: Vascularización de los párpados. En rojo, el territorio dependiente de la arteria carótida interna. En naranja,el dependiente de la carótida externa. Se muestra el recorrido de los vasos y la distancia a puntos clave.

 

Viendo dicha distribución podría explicarse el por qué del mayor sangrado del sector medial: Los vasos a este nivel son de mayor calibre y poseen bucles tanto en párpado superior como en párpado inferior (PI).

Para evitar sangrado excesivo el cirujano debería evitar o al menos diseccionar con cuidado:

• En PS: En el centro, los 1,5-3mm desde el margen.  En el sector medial, los 2,5-5mm desde el margen.
• En PI: Desde el centro hasta el canto medial, los 1,5-3 mm desde el margen. Máximo cuidado con el sector medial del canto interno!. Esta es la localización de la mayor anastomosis vascular de la arcada marginal inferior desde la arteria asal al canto hay menor riesgo de sangrado procedente de la arcada marginal inferior descendente, ya que ésta pasa por detrás del TCM. Evitar dañar la vena angular que pasa a unos 11,2 mm del canto medio.