Introducción

Todo fármaco tiene capacidad potencial de generar efectos colaterales nocivos aún cumpliendo la normativa establecida por la FDA que exige la verificación rigurosa de la relación de riesgos y beneficios de un fármaco antes de su empleo.

Las interacciones medicamentosas son otra fuente de reacciones adversas, al tratarse de tratamientos combinados cuya interrelación puede multiplicar los efectos de otro fármaco aumentado su acción a nivel tóxico o menoscabando su efecto principal hasta convertirlo en ineficaz.

La importancia de las reacciones adversas a fármacos sistémicos queda reflejada en el siguiente dato estadístico: El 2-5% de los ingresos hospitalarios se deben a reacciones indeseables a medicamentos; el 90% son originados por fármacos de amplio uso como corticoides, antibióticos, etc. El 75% de estos casos pueden prevenirse con el uso adecuado de la medicación. La incidencia de las interacciones medicamentosas es de un 3-5% en pacientes con un numero pequeño de fármacos y de un 20% en pacientes con polifarmacia.

En Oftalmología es frecuente observar efectos secundarios a fármacos sin relación con la dosis al existir factores idiosincrásicos que producen efectos oculares indeseables de intensidad impredecible y de frecuencia muy variable.

Factores de influencia en la aparición de reacciones adversas a fármacos sistémicos:

• Naturaleza del medicamento.
• Multiplicidad del fármacos.
• Vía de administración.
• Dosis.
• Fisiopatología del paciente.
• Edad.
• Sexo.
• Antecedentes del paciente.
• Idiosincrasia.

Glosario

La terminología empleada en el estudio y descripción de toxicidad por drogas sistémicas ofrece cierta confusión al utilizar como sinónimos términos que representan efectos diferentes, aunque en ocasiones interdependientes; señalamos las definiciones básicas de conocimiento necesario en el estudio de toxicidad por drogas:

• El Índice Terapéutico. Viene determinado por la relación entre la dosis tóxica y la dosis útil, siendo necesario en cada caso adaptarlo a la patología del paciente y a su estado sistémico.
• Acontecimiento adverso. Clásicamente se define el acontecimiento adverso como un suceso médico no deseado y de cualquier naturaleza que sufre el paciente durante el tratamiento con un fármaco y que no tiene obigatoriamente relación con dicho fármaco. No tiene por tanto, necesariamente relación causal. En el contexto de Ensayos Clínicos establece la siguiente definición: «Cualquier experiencia no deseable que ocurre a un individuo durante un ensayo clínico se considere o no en relación con la investigación». Esta definición limita su marco a los Acontecimientos obsevados durante solo los procesos de Investigación.
• Reacción adversa.
• «Respuesta a un fármaco, inesperada, no intencionada y que se produce a dosis utilizadas normalmente en el hombre para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de enfermedades o para modificar una función fisiológica»
• Toda reaccion de intensidad, naturaleza, especificidad, gravedad o resolución señaladas en la Información Básica de Seguridad del Producto (IBSP).
• Reacción Adversa no Referenciada. La reacción no incluida en la IBSP.
• Reacción probada o definida. Toda reacción con relación temporal entre la administración del fármaco y la aparición de los síntomas o signos. Los síntomas y signos desaparecen con la supresión del fármaco y retornan con su administración. A su vez los síntomas y signos observados no tienen explicación lógica en su manifestación por otras patologías o condiciones del paciente.

Tipos de reacciones adversas según su mecanismo de producción

• Efectos colaterales. Son los efectos generados por la acción principal de fármaco ofreciendo habitualmente escasa significación clinica. Es necesario realizar su valoración en el contexto de la patología que domina cada caso.
• Efectos secundarios. Son generados por un mecanismo no dependiente de la acción principal del fármaco con significación clínica manifiesta, correspondiendo su génesis a la repercusión del efecto conseguido sobre otras funciones orgánicas.
• Reacción idiosincrásica. Representan las reacciones individuales a un fármaco por una condición específica de las características genéticas orgánicas o fisiológicas del individuo.

Criterios de causalidad establecidos por la OMS en las reacciones adversas a medicamentos

• Invalorables. Casos en los que las reacciones secundarias al fármaco no pueden evaluarse debido a una información insuficiente o dudosa que hace imposible su verificación.
• Eventuales/sin clasificación. Cuando hay alteración constatada de las pruebas de laboratorio con relación al fármaco y se encuentran en estudio nuevos datos para completar el informe.
• Poco probables. Cuadros clínicos con alteración de pruebas de laboratorio en relación incostante con la cronología de aplicación del fármaco y en los que otros tratamientos paralelos u otras patologías concomitantes pueden ser los causantes de la reacción secundaria observada.
• Posibles. Episodios clínicos con pruebas de laboratorio alteradas en relación directa y de secuencia constante con la administración del fármaco si bien existen medicaciones paralelas o patologías concomitantes con capacidad de generar las reacciones observadas.
• Probables. Cuadros clínicos con pruebas de laboratorio alteradas en secuencia de aparición relacionada con la administración del fármaco y con regresión parcial coincidente con la supresión del fármaco, sin existencia de otras patologías o medicaciones que pudieran originar las reacciones observadas. No se requiere reexposición para su positividad.
• Ciertas. Episodisos clínicos con alteración de pruebas de laboratorio y con relación directa con la aplicación del fármaco, sin existencia de otras sustancias o patologías que puedan explicar la reacción y con una respuesta marcada a la supresión del tratamiento. El episodio debe de ser definitivo farmacológicamente y fenomenológicamente, utilizándose si es necesario la reexposición para establecer la comprobación.

La reacción adversa relacionada con la dosis es una respuesta excesiva de la acción principal del medicamento o de alguno de sus efectos secundarios o colaterales y su génesis puede ocurrir por:

• Sobredosifición.
• Respuesta anómala a dosis normal.

Ambas condiciones pueden tener su origen en:

• Modificaciones Farmacéuticas en relacion con la preparación del medicamento y sus condiciones biológicas.
• Modificaciones Farmacocinéticas con origen en patologías existentes en el paciente con alteraciones graves de sus funciones renal, tiroidea, cardíaca, digestiva, etc., que aumentan o disminuyen la acción principal del fármaco.
• Modificaciones Farmacodinámicas que alteran las acciones del medicamento creando un estado de sensibilidad anormal a sus acciones y que son representadas fundamentalmente por los procesos hepáticos.

Las reacciones alérgicas o inmunológicas presentan un mecanismo semejante de aparición presisando habitualmente una repetición de administración del fármaco para desencadenar la reacción adversa. Representan un 10% del total de reacciones adversas registradas. En la reacción alérgica es característico la regresión de lso síntomas con la supresión del fármaco y su condición de independencia en la manifestaciones clínicas con la dosis.

Las reaciones adversas idicioncrásicas están basadas en la existencia de alteraciones enzimáticas que actúan en el proceso de metabolismo del fármaco estando con frecuencia ligadas a una constante genética, de raza o de edad.

Los tratamientos de larga duración con una misma medicación pueden a su vez generar situaciones reactivas que progresan hasta manifestarse con una reacción adversa:

• Reacción de adaptación.
• Fenómeno de rebote.
• Alteración de los procesos orgánicos normales.

• Farmacovigilancia

El Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV) se encuentra coordinado por el OMS e integrando las actividades dirigidas a recoger y elaborar las notificaciones de reacciones adversas a medicamentos (Ley 25/1990.art 58.1). El anexo I circular 15/2001 de la AEM contempla la legislación correspondiente a los Formularios de Notificación de sospecha de Reaccion Adversa para fármacos en investigación. El Anexo 8 Real Decreto de Ensayos Clinicos 561/1993 ofrece el el Formulario de Notificación de reacciones adversas.

El SEFV presenta una estructura organizativa basada en los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia encargados de recoger las notificaciones de la zona Geográfica correspondiente a traves de las «tarjetas amarillas» enviadas a los Centros Hospitalarios y Facultativos en ejercicio. Una vez recogidas cada Centro integra las notificaciones en la base de datos FEDRA regido por el Centro Coordinador (AGEMED). La determinación de la relación de causalidad de una reacción adversa a un fármaco es una función de los Centros de Farmacovigilancia establecidos en todos los países. Existe obligación de comunicar la observación de una reacción adversa a los mismos.

Datos de notificación de una Reacción Adversa

1. Intervalo administración del fármaco/reacción adversa.
2. Terapias concomitantes o administradas con anterioridad.
3. Respuesta observada en el paciente a la supresión de fármaco.
4. Positividad o negatividad a la reexposición del fármaco.
5. Existencia de otras patologías.
6. Señalar si la reacción observada está ya registrada.
7. Retirada o no de fármacos alternativos.
8. Antecedentes de reacción al mismo fármaco.

FORMULARIOS DE NOTIFICACIÓN DE REACCIÓN ADVERSA

• Tarjeta amarilla.

• Formularios.

• Cuantificación del riesgo.

Ventajas e inconvenientes de los estudios de Investigación Clínica en Reacciones adversas.  

Tipo de Estudio	Ventajas	Incovenientes
Ensayo Clínico Experimental	- Método científico. - Control de factores desconocidos o no cuantificados.	- Difícil desarrollo. - Costoso. - Límites éticos estrechos.
Observación De cohortes	- Menor error de selección. - Posibilidad de control de casos  de escasa frecuencia. - Obtiene cifras de incidencia. - Estudia varios sucesos.	- En estudios prospectivos es de larga duración. - Costoso.
Observación de Casos control	- Permite estudio de varios  factores de exposición. - Analisis útil de casos de escasa frecuencia. - Rapidez de ejecución. - Escaso costo.	- Errores de selección. - Posible sesgo en los datos de exposición.
No analíticos	- Permite establecer nuevas  hipótesis.	- Dificultad de verificación de hipótesis con otras causas
(M.ª Soledad Fernández Alfonso)

 

REACCIONES ADVERSAS OCULARES A FÁRMACOS SISTÉMICOS

• Fármacos antimaláricos

• Cloroquina.
• Hidroxicloroquina.

Ambos fármacos han sustituido a la quinina en muchos casos como terapia antimalárica al ofrecer menor toxicidad y mayor potencia. Pueden presentar yatrogenia ocular en disitintas formas y dosis siendo mayor en las terapias con Cloroquina que con Hidroxicloroquina. Su empleo actualmente se ha reducido al aparecer cepas de P. Falciparum resistentes. Otras enfermedades tratadas con cloroquina e hidroxicloroquina son la artritis reumatoide y el Lupus eritematoso. La eliminación de ambas drogas es muy lenta, habiéndose comprobado su presencia en plasma y orina 5 años después de suspender el tratamiento.

Depósitos corneales por cloroquina

Biomicroscopía (figs. 1, 2 y 3)

• Primera fase: Depósitos puntiformes en epitelio corneal en distibución difusa.
• En tratamientos prolongados se dibujan líneas en forma de vortex situadas en el tercio inferior de la córnea.
• En fases tardías las líneas configuran una opacidad en vértice de color verde-amarillo que afecta al centro de la córnea.

Síntomas subjetivos

• Visión de halos coloreados.
• Fotofobia.

Evolución

• Los síntomas subjetivas y los depósitos corneales son reversibles y desaparecen con la supresión del tratamiento en un tiempo variable.
• No suelen presentar disminución de agudeza visual.

Diagnóstico diferencial de los depósitos corneales de cloroquina:

• Con la retinopatía de Fabry.
• Con las lineas de Hudson-Sthali.

Figura 1: Depósito corneal por cloroquina.

Figura 2.

Figura 3.

 

Alteraciones en retina

Síntomas subjetivos:

• Escotomas centrales y periféricos.
• Disminución de agudeza visual.
• Fotopsias.
• Nictalopia.

Oftalmoscopia:

• Alteraciones pigmentarias en mácula: «Bull Eye».
• Atenuación o pérdida del reflejo foveolar.
• Pigmentación en retina periférica.
• En evoluciones avanzadas:
  - Atrofia papilar.
  - Disminución del calibre arterial.
  - E.R.G subnormal.
  - Alteraciones campimétricas periféricas.
• Excepcionalmente edema macular.

Evolución:

• La supresión de tratamiento detiene el progreso de las lesiones.
• La Hidroxiloroquina presenta menor nivel de toxicidad que la cloroquina.

Otras complicaciones menos frecuentes

• Alteraciones de la acomodación.
• Diplopía.
• Opacidades de cristalino.

Dosis

• No instaurarar dosis superiores a:
  - Cloroquina: 3,5 mg/Kg de peso/día.
  - Hidroxicloroquina: 6,5 mg/kg de peso/día.
• Dosis media límite habitualmente sin toxicidad:
  - Cloroquina: 250 mg/día en menos de un año = 100 gr.
  - Hidroxicloroquina: 400 mg/día durante un año=146 gr.

Prevención de las complicaciones

• Estudio previo al comienzo de la terapia.
• No superar las dosis señaladas como dosis de riesgo.
• Exploración semestral:
  - A-v.
  - Biomicroscopía.
  - Campimetría.
  - Test de colores.
  - Sensibilidad de contraste.
  - Rejilla de Amsler.
  - E.R.G en tratamiento prolongados.
  - A.F.G. si se observan alt. pigmentarias.
  - Vigilancia especial en pacientes > 65 años.
  - Continuación de la monitorización después de suprimir el tratamiento.
• Factores de riesgo:
  - Pacientes en tratamiento> 5 años.
  - Existencia de enfermeda renal o hepática - Edad > a 70 años.
  - Obesidad.

• MEFLOQUINA

Agente utilizado en el tratamiento de la malaria.

Reacciones adversas oculares:

• Diplopía.
• Disminución de visión.
• Fotofobia.
• Conjuntivitis.
• Eritema parpebral.
• Síndrome de Steven Jhonson.

Evolución: Efectos secundarios de escasa repercusión clinica. El 20% presentan diplopía en tratamientos de larga duración.

Dosis habitual: 1.250 mg/ en dosis única.

 

• FÁRMACOS ANTITUBERCULOSTÁTICOS

Los fármacos utilizados como primera elección son aquellos que presentan un nivel mínimo de efectos indeseables con un nivel aceptable de eficacia: Etambutol, Isoniazida, Rifampicina, Estreptomicina y Pirazinamida. Solo en casos de resistencias por parte de las medicaciones de primera elección se recurren a fármacos de segunda elección como Xaflocina, Ciprofloxacino, Etionamida, Ácido Aminosalicílico, Cicloserina Amikacina, Kanamicina y Capreomicina; éstos presentan mayor iatrogenia.

Estudiaremos aquellos antiberculostáticos con mayor incidencia de repercusiones oculares en admnistración sistémica.

• ETAMBUTOL

La reacción adversa más importante de este fármaco es la neuritis óptica. El mecanismo bioquímico por el cual se produce la acción tóxica sobre el nervio óptico no es bien conocida si bien se considera su acción quelante como responsable; otros quelantes como D-penicilamina, Desferrioximina y Disulfuran son causantes de neuropatías ópticas de curso y características clinicas semejantes a las provocadas por Etambutol.

Reacciones adversas:

• Neuritis óptica (1% en dosis de 15 mg/Kg).
• Papiledema. Atrofia papilar (fig. 4).
• Disminución de agudeza visual.
• Alteraciones campimétricas (dependientes de la afectación n.o.).
• Urticaria (0,5%).
• Disminución de agudeza visual (0,8%).
• Discromatopsia.
• Vasculitis retiniana.
• Alteraciones motilidad extrínseca.

Figura 4. Atrofia óptica por Etambutol.

Evolución: La neuritis óptica suele ser bilateral. Los defectos funcionales provocados por la afectación del nervio óptico pueden permanecer varias semanas o meses a pesar de la supresión del fármaco. Se han documentado casos de ceguera por atrofia papilar.

Factores de riesgo de neuritis óptica del Etambutol:

• Neuritis óptica previa.
• Dosis superior a 15 mg/Kg/día.
• Edad avanzada.
• Alcoholismo.
• Diabetes.
• Enfermedad renal (el 70% es eliminación renal).

Dosis habitual: 15 mg/Kg de peso/día.

Dosis ajustable según las pruebas analíticas de la función renal. La aparición de neuritis óptica guarda relación directa con la dosis empleada:

• 15% de los pacientes con 50 mg/Kg/día.
• 5% de los pacientes con 25 mg/Kg/día.
• 1% con dosis de 15 mg/Kg/día.

Pauta de exploraciones: Con anterioridad al comienzo del tratamiento el paciente debe de realizar una exploración oftalmológica con verficación de:

• Agudeza visual.
• Campimetría.
• Visión de los colores.

Exploración básica cada 3 meses + PEV y ERG. El paciente debe de estar informado de los cambios posibles en su función visual y la obligación de acudir al Oftalmólogo ante la observación de los mismos.

Tratamiento de los síntomas tóxicos del Etambutol: Hidroxicobalamina en dosis de 40 mg vía parenteral durante varias semanas.

 

• CAPREOMICINAR

Reacciones adversas:

• Fosfenos.
• Discromatopsia.
• Angioedema.
• Disminución de visión.

Evolución: Las reacciones adversas de la Capreomicina son raras y desaparecen con la supresión del fármaco.

Dosis habitual: 15-30 mg/kg/día durante 3 meses.

 

• ISONIAZIDA

Es una hidrazida del ácido isonocotínico siendo el fármaco más utilizado en el tratamiento de la tuberculosis.

Reacciones adversas:

• Neuritis retrobulbar. Atrofia óptica.
• Disminución de agudeza visual.
• Defectos campimétricos.
• Midriasis (ausencia de feflejo fotomotor).
• Discromatopsia.
• Reacciones cutáneas parpebrales.
• Paresias musculatura extrínseca.

Evolución: Los efectos secundarios son de menor gravedad que con el Etambutol, sin embargo se han descrito casos de ceguera en tratamientos de larga duración. Son factores de riesgo: Alcoholismo, Diabetes, edad avanzada, desnutrición, enfermedad renal y hepática. Las reacciones adversas son menores si se administra conjuntamente Piridoxina. Al igual que en el tratamiento con Etambutol es necesario un seguimiento de las funciones visuales con PEV y ERG.

Dosis habitual: 5 mg/Kg hasta una dosis máxima de 300 mg.

 

• RIFABUTINA

Las rifamicinas son antibióticos extraídos del Streptomices Mediterranei: Rifabutina, Rifapentina, Rifampicina. Las Rifamicinas son también utilizadas como profiláctico de Meningitis por H. Influence, lepra y en combinación con Vancomicina en el tratamiento de endocarditis estafilocócicas.

Reacciones adversas:

• Uveítis anterior.
• Precipitados queráticos.
• Hipopión.
• Panuveítis (menos frecuente).
• Síntomas derivados de la uveítis.
• Vasculitis retiniana.
• Dermatitis de contacto. Urticaria. Despigmentación.

Evolucion: El 40% de los pacientes en tratamiento con este fármaco sufren uveítis anterior en un plazo de 65 días desde el comienzo de la terapia, siendo generalmente bilateral. Con la supresión del fármaco desaparecen los síntomas inflamatorios.

Dosis habitual: 600 mg/día en una sola dosis.

 

• ETIONAMIDA

Reacciones adversas:

• Alteraciones cutáneas parpebrales.
• Conjuntivitis.
• Diplopía.
• Fotofobia.
• Discromatopsia.

Evolución: Las reacciones adversas oculares de la Etionamida son poco frecuente y de escasa relevancia. Desaparición precoz de los efectos tóxicos con la supresión del fármaco.

Dosis habitual: Vía oral; 250 mg/día. Dosis maxima: 1 gr/día.

 

• CICLOSERINA

Reacciones adversas:

• Reacciones alérgicas palpebrales.
• Conjuntivitis.
• Tricomegalia.
• Disminución de visión.
• Hemorragias (anemia).

Evolución: La cicloserina presenta escasos efectos secundarios oculares y de poca importancia clínica desapareciendo con la supresión del fármaco o la disminución de la dosis.

Dosis habitual: 250-500 mg/dos veces día.

 

• ANTIBIÓTICOS

• CLORANFENICOL

Antimicrobiano extraído del Streptomices Venezuelae en 1947, se ha demostrado eficaz en sus acciones pero también causante de efectos adversos indeseables de carácter en ocasiones graves. Actualmente se utiliza en el tratamiento de infecciones severas en las cuales no existe ontra alternativa terapéutica, como Meningitis, Fiebre Tifoidea o Fiebre de las Montañas Rocosas. Entre sus efectos adversos están las discrasias sanguíneas de carácter grave incluso letal. Las reacciones adversas oculares quedan reflejadas en la tabla siguiente.

Reacciones adversas:

• Neuritis optica*.
• Defectos campimétricos: Escotomas Reducción periferica.
• Atrofia óptica.
• Discromatopsias*.
• Parálisis de la acomodación.
• Hemorragias retinianas (discrasia sanguínea).
• Retinopatía por depósito.

Evolución: Las reacciones adversas del cloranfenicol en administración sistémica se observan en niños, siendo la neuritis óptica la complicación más frecuente. Los efectos secundarios sobre nervio óptico pueden ser irreversibles en fases avanzadas de toxicidad. Se han descrito las reacciones adversas más graves con dosis acumulativas superiores a 100 gr o en tratamientos con dosis habituales de duración superior a 6 semanas.

 

• TETRACICLINAS

Antimicrobiano utilizado en diferentes enfermedades causadas por gérmenes grampositivos o gramgativos, Riketsias, Clamidias y Plasmodium.

Reacciones adversas:

• Miopía aguda transitoria*.
• Edema papilar (Pseudotumor cerebri)*.
• Disminución de agudeza visual.
• Queratoconjuntivitis.
• Pigmentación escleral (azul oscuro o marrón).
• Pigmentaciones conjuntivales.
• Alteraciones cutaneas parpebrales:
  - Eritema.
  - Fotosenbilidad.
  - Decoloración.
  - Pigmentación.
• Parálisis musculatura extrínseca.
• Hemorragias subconjuntivales (anemia).

Evolucion: La Minociclina es la tetraciclina con mayor incidencia de pseudotumor cerebri comprobándose como reversible con la supresión del fármaco; los síntomas secundarios al pseudotumor cerebri pueden ser irreversibles. Las lesiones cutáneas de pigmentación o decoloración se sitúan en áreas de exposición y son de difícil regresión, pudiendo persitir durante años o hacerse permanentes.

 

• CIPROFLOXACINO. NORFLOXACINO. OFLOXACINO

Fluoroquinolonas de acción antimicrobiana sobre gramnegativos y grampositivos aerobios.

Reacciones adversas:

• Alteraciones cutaneas parpebrales:
  - Eritema.
  - Urticaria.
  - Dermatitis exfoliativa.
  - Angioedema.
• Deslumbramiento.
• Agravación de los síntomas en Miastenia garvis.
• Paralisis de musculatura extrinseca.
• Nistagmus.
• Neuropatía tóxica.

Evolucion: Los efectos secundarios oculares de estos antibióticos son poco frecuentes y habitualmente fácilmente reversibles con la supresión del fármaco o la disminución de la dosis.El 15% de sus reacciones adveras son los de afectación cutanea parpebral.

 

• AMINOGLUSIDOS

Gentamicina. Kanamicina. Neomicina. Amikacina. Estreptomicina. Vancomicina. Tobramicina. Netilmicina.

Reacciones adversas:

• Pseudotumor cerebri.

• Atrofia optica*.

• Queratoconjuntivitis.

• Eritema parpebral.

• Perdida de pestañas y cejas.

• Urticaria.

• Disminución de agudeza visual.

• Defectos campimétricos.

• Osciloscopio.

• Ptosis parpebral.

• Parálisis de musculatura extrínseca.

Evolucion: Las reacciones adversas de los aminoglucósidos en administración sistémica son poco frecuentes y de escasa significación clínica. Uno de los efectos mas llamaativos corresponde a la Neomicina con dermatitis periocular y alergias de contacto. Su efecto de bloqueo en la trasmisión neuromuscular tiene manifestaciones no solo sitémicas sino tambien oculares. Los efectos secundarios de los aminoglucósidos son reversibles con la supresión del fármaco. La mayoria de los efectos indeseables monstrados por la Amikacina son referidos a su uso intravitreo.

 

• PENICILINAS

Antibiotico bactericida utilizado en infecciones causadas por distintos germenes: Estreptococo S y aureus, Meningococo Neumococo, T Pallidum, Clostridium, B. Antracis, C. difterico y Actinomices.

Reacciones adversas oculares:

• Midriasis.
• Disminución de visión.
• Diplopia.
• Alteraciones de la acomodación.
• Reacciones alergicas.
  - Eritema parpebral Urticaria.
  - Blerfaroconjuntivitis.
• - Edema angioneurótico.
  - S. de Steven Johnson.
  - S. de Lyells.

Evolución: Las penicilinas ocasionan reacciones adversas oculares en muy pocas ocasiones y en su mayoria estan relacionadas con respuesta alérgicas al farmaco.Las reacciones alérgicas son mas frecuentes en alteraciones de origen inmunológico existiendo referencias especialmente en pacientes con artritis y Síndrome de Sjogren.La sintomatología de estas reacciones oculares cede siempre con la supresión del fármaco.

 

• ANTIRREUMÁTICOS

• SALICILATOS

Reacciones adversas:

• Visión borrosa.
• Miopía transitoria.
• Eritema parpebral.
• Edema angioneurótico.
• Urticaria.
• Síndrome de Lyells’.
• Pénfigo.
• Queratitis sicca.
• Estados tóxicos:
  - Discromatopsias.
  - Paralisis musculos extraoculares.
  - Midriasis.
  - Ausencia reflejo fotomotor.
  - Defectos campimétricos.
  - Papiledema.
  - Ambliopia tóxica.

Evolución: Habitualmente los efectos secundarios ceden con la supresión del fármaco y solo las lesiones de nervio óptico o retina han sido descritas c como permanentes.Se han publicado casos de ceguera transitoris con duración de 3 a 24 horas.

Dosis habitual: 75-150 mg/día.

 

• DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO.

Ketacorolato.
Indometacina.
Tolmetina.
Diclofenaco

• Indometacina

Antiinflamatorio no esteroideo utilizado en el tratamiento de artritis reumatoide ,espondilitis y otras enfermedades articulares degenerativas.

Reacciones adversas:

• Visión borrosa.
• Depósitos cornéales.
• Conjuntivitis.
• Queratitis.
• Pseudo tumor cerebri.
• Moteado pigmentado en retina(Macula).
• Alteraciones campimétricas.

Evolución: Los efectos secundarios de la Indometacina en su administración sistémica no tienen gran significación clínica y en muchos casos no han sido probados con certeza.

Dosis: 50-200 mg./dia.

• PIRAZOLONAS

Dipirona.
Fenilbutazona.

Reacciones adversas:

• Dermatitis.
• Reacciones alérgicas.
• Conjuntivitis.
• Eritema multiforme.
• Decoloración cutánea parpebral.
• Queratitis.
• Atrofia óptica.
• Hipermetropia (3-4 dioptrias).

Evolucion: La dosis necesaria para lograr nivel de eficacia clinica sistémica con este fármaco es muy alta siendo esta la causa de la mayoria de los efectos colaterales. Las Fenilbutazonas poseen efecto fotosensibilizante siendo necesaria protección de radiacciones ultravioleta con su uso.

Dosis habitual: 500 mg/8 horas.

 

• DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO

Ibuprofeno.
Naproxeno.
Ketoprofeno.
Flurbiprofeno.

Aniinflamatorios no esteroideos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide, espondilitis, osteoartritis y gota.

Reacciones adversas:

• Conjuntivitis.
• Dermatitis exfoliativa.
• Eritema parpebral.
• Urticaria.
• Ezcema.
• Dermatitis de contacto.
• Disminucion de visión.
• Alteraciones motilidad extrinseca.
• Queratoconjuntivitis seca.
• Empeoramiento de herpex simple.
• Neuritis óptica.

Evolución: En el tratamiento con Naxopren se han descrito defectos campimétricos y neuritis óptica con escasa frecuencia. Tanto el Naxoprofen como el Ketoprofen son agentes fotosensibilizantes. El Ibuprofen causa con mayor frecuencia neuritis óptica con disminución de visión, discromatopsias y depósitos corneales;la recuperación de agudeza visual normal se logra tras 1-3 meses de supresión del fármaco mientras que la normalidad de percepción cromática puede tardar 8 meses en la restitución completa a la normalidad.

Dosis habitual:

Ibuprofeno: 200-400 mg/6-8 horas.

Naxoprofeno: 500 mg/12 horas.

Ketoprofeno: 50 mg/12 horas.

Flurbiprofeno: 150-300 mg/dia.

 

• FÁRMACOS ANTICONVULSIVANTES

Clasificacion:

• Hidantoinas.
• Barbitúricos.
• Desoxibarbituricos.
• Iminoestilbenos.
• Succinimidas.
• Acido Valproico.
• Benzodiazepinas.
• Topiramato.
• Lamotrigina.
• Gabapentina.
• Felmamato.
• Tiagabina.
• Zonisamida.

Poseen unas caracteristicas farmacológicas y unos mecanismos de acción muy distintos. Actúan sobre el metabolismo de los neurotrasmisores: Modulan el funcionamiento de las bombas iónicas de las membranas neurales y regulan la fosforilación proteica.

 

• ETOTOÍNA

Reacciones adversas:

• Nistagmus.
• Diplopía.
• Fotofobia.
• Conjuntivitis.
• Eritema parpebral.
• Dermatitis exfoliativa.
• Síndrome de Lyell.
• Síndrome de Steven Johnson.
• Papiledema*.

Evolución: Los efectos secundarios son escasos y reversibles con la supresión del fármaco. El nistagmus puede persistir algunos días después de la suspensión del tratamiento.

Dosis habitual: 500 mg/dia hasta un maximo de 2 gr/día.

 

• FENITOÍNA

Es una Hidantoína utilizada en el tratamiento de las epilepsias crónicas.

Los efectos secundarios sistémicos más destacados son: Taquicardia, hipotensión y arritmias.

Reacciones adversas:

• Fotofobia.
• Nistagmus*.
• Midriasis.
• Disminución reflejo fotomotor.
• Alteraciones motilidad extrinseca.*
• Discromatopsias.
• Dolor peroorbitario.
• Hiperemia conjuntival.
• Dermatitis parpebral.
• Reacciones alérgicas.
• Acción teratogénica.

Evolución: Los efectos secundarios mas frecuentes son: Diplopia y nistagmus ; Sus efectos son reversibles con ladisminución de la dosis.El nistagmus de oscilación pequeña puede aparecer incluso con dosis medias normales mientras que el nistagmus marcado solo aparece en altas dosificacicones.

Dosis habitual:

- Oral,100 mg./8 horas/dia.
- I.V. Dosis maxima de ataque 1.5 gr/ dia; debe de monitorizarse por riesgo de aritmias.

 

• ACIDO VALPROICO

Los derivados del acido valproico se utilizan en el tratamiento de crisis convulsivas del pequeño mal y convulsiones mioclonicas. Presenta un grado leve de hepatotoxicidad. En agosto del 2005 ha sido publicado un estudio conjunto de varios Hospitales de los EE UU señalando la influencia favorable del Acido valproico en el tratamiento del HIV; los autores observan una reduccion importante de las celulas reservorio del HIV en pacientes sometidos a terapia antiretroviral intensa ,con enfermedad inactiva pero con celulas-reserva persistentes disminuyendo el n.º en un 75% con rango de 60% a > 85% Otros autores han señalado resultados idénticos.

Reacciones adversas:

• Diplopía.
• Nistagmus.
• Osciloscopia.
• Hemorragias.
• Efectos teratogénicos.

Evolucion: Efectos secundarios escasos y reversibles.Solo los efectos teratogénicos se han demostrado frecuentes y graves.

Dosis habitual:

- 200 mg/8 horas.
- I.V: Dosis de ataque de 15 mg/Kg en 3-5’.

 

• SUCCINIMIDAS

Fármaco utlizado como medicación de primera elección en crisis de ausencia.

Etosuximida.
Metosuximida.
Fensuximida.

Reacciones adversas:

• Diplopía.
• Fotofobia.
• Disminución de visión.
• Miopía.
• Edema periorbitario.
• Hemorragias retinianas (anemia).
• Dermatitis exfoliativa.
• Síndrome de Steven Johnson.

Dosis habitual: 500 mg/24 horas.

Evolucion: La Etosuximida y Fensuximida producen menor número de efectos secundarios que la Metusuximida.

 

• TOPIRAMATO

Utilizado en: Migraña, epilepsia y en algún caso para combatir la obesidad.En intervelo medio de aparición de los efectos secundarios es de 7 dias desde el comienzo del tratamiento siendo significativo que en el 85% de los pacientes que sufrieronestos efectos adversos lo hicieran en los 15 dias primeros de terapia.

Reacciones adversas:

• Ciertas:
  - Visión borrosa.
  - Glaucoma agudo.
  - Miopía (hasta 8-9 dioptrias
  - Diplopia y Nistagmus (dosis alta).
• Probables:
  - Mioquimias.
  - Blefarospasmo.
  - Crisis oculogiras.- Sufusión coroidea.
• Posibles:
  - Escleritis.
  - Edema periorbitario.

Evolución: Síntomas reversibles con la supresión del tratamiento.

Dosis habitual: 25-50 mg. en dosis inicial con aumento progresivo hasta una dosis de mantenimiento de 100 -400 mg./dia.

 

• CARBAMACEPINA

Fármaco antidepresivo derivado del iminostilbeno utilizado en el tratamiento de la neuralgia trigeminal.

Reacciones adversas:

• Visión borrosa.
• Diplopia*.
• Nistagmus y crisis oculogiras.
• Pigmentación en retina.
• Papiledema(dosis alta).*
• Alucinaciones visuales.
• Alteraciones de acomodación y convergencia.
• Parpados:
  - Eritema.
  - Dermatitis.
  - Púrpura.
  - Reacciones alérgicas.
• Efectos teratogenicos (Microftalmos, anoftalmos, coloboma n. óptico).

Dosis habitual: Inicial de 150-200 mg/dia hasta un máximo de 1 gr./dia. Toxicidad comprobada en dosis superiores a 1.2 gr/dia.

Evolución: Efectos reversibles con la disminución de la dosis o la supresión del fármaco.

 

• FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS

• TRICÍCLICOS

Fármacos utilizados en el tratamiento de estados depresivos y situaciones de ansiedad psiconeurotica constituyendo el grupo de antidepresivos mas utilizados. Sus efectos secundarios restringen su empleo: Arritmias por acción sobre la conducción A_V, hipotensión, somnolencia, alteración de la conducta, nauseas y vómitos. La dosificación debe de iniciarse con niveles bajos y aumentar progresivamente hasta alcanzar la dosis de mantenimiento;la retirada del fármaco se realizara igualmente de forma progresiva.

• Desipramina.
• Imipramina.
• Nortriptilina.
• Protiptilina.
• Amitriptilina.
• Amoxapamina.
• Clomipramina.
• Doxepin.
• Trimipramina.

Reacciones adversas:

• Midriasis.
• Cicloplegia.
• Insuficiencia de acomodación.
• Disminución de secrección lagrimal*.
• Eritema y urticaria parpebral.
• Edema conjuntival.
• Opacidades corneales.
• Hipertensión intraocular*
  - En dosis alta:
    • Midriasis.
    • Visión borrosa.
    • Neuritis.
  - Interacciones: Con anestesiscos tópicos y con Noradrenalina.

Evolución: Reversible con la supresión del fármaco.

Accion teratogénica: Probabable generador de microftalmia.

Dosis haituales: 30-75 mg./dia en dosis de inicio;100-150 mg./dia en dosis de mantenimiento con un máximo de 300 mg/dia en la mayoria de los triciclitos.

 

• INHIBIDORES DE LA MONOAMINO-OXIDASA (IMAO)

Fármacos utilizados especialmente en los estados de depresión endógena.

• Fenelzina.
• Nialamida.
• Tranilcipromina.

Reacciones adversas:

• Alteraciones de la motilidad pupilar.
• Nistagmus.
• Diplopía.
• Visión borrosa.
• Parálisis musculatura extrínseca.
• Ptosis.
• Discromatopsía.
• Alucinaciones visuales.
• Hemorragias retinanas (anemia).

Evolución: Los efectos tóxicos se potencian con la asociación de otros inhibidores de la MAO o con otros antidepresivos. Efectos reversibles al suprimir el tratamiento.

Dosis habitual:

Fenelzina: 45-75 mg/día vía oral.
Nialamida:150-200 mg/día.
Tranilcipromina: 10-20 mg/día.

 

• INHIBIDORES DE LA SEROTONINA

Fármacos empleados en el tratamiento de estados depresivos,químicamente relacionados con los antidepresivos triciclitos y con menores efectos muscarinicos secundarios.

• Fluoxetina.
• Fluvoxamina.

Reacciones adversas:

• Visión borrosa.
• Diplopía.
• Queratitis seca.
• Fotofobia.
• Urticaria parpebral.
• Midriasis.
• Aumento de los movimientos oculares en sueño.

Evolución: Se trata de un fármaco de uso comun .Solo el 3% de los pacientes sometidos a tratamiento de larga distancia presentan visión borrosa frente al 1% de grupo control.Los efectos secundarios ceden con la supresión del fármaco.

Dosis habitual:

Fluoxetina: 20 mg/dia.
Fluvoxamina:50-100 mg/dia.

 

• METHILFENIDATO

Derivado de la pepiridina utilizado en el tratamiento del síndrome hiperkinético infantil y estados depresivos.Administración oral o intravenosa.

Reacciones adversas:

• Midriasis.
• Retinopatía por talco.
• Urticaria y eritema multiforme.
• S. de Stevens Johnson.
• Blefaroclonus.

En administración intravenosa:

• Retinopatía por Talco (émbolos en retina; hemorragias).
• Disminución de vision.
• Desprendimiento de retina traccional.

Evolución: Efectos secundarios generalmente reversibles y con escasa repercusión clinica ,excepto la retinopatía por talco que puede generar complicaciones graves y no reversibles.

Dosis habitual: 5-10 mg/dia en desayuno y comida.

 

• PEMOLINE

Derivado oxazolidinico utilizado en trastornos de atención.

Reacciones adversas:

• Disminución de visión.
• Diplopia.
• Nistagmus.
• Crisis oculogiras.
• Sindrome de Tourette.

Evolución: Síntomas reversibles con la supresión del tratamiento.

 

• TRAZODONA

Derivado de la triazolopiridina.

Reacciones adversas:

• Disminución de agudeza visual.
• Percepción de objetos con brillo.
• Alteraciones en la percepción de la imagen (Palinopsia).
• Hiperemia conjuntival.
• Sensación de cuerpo extraño.
• Fotofobia.
• Blefaroconjuntivitis.
• Diplopía.
• Hemorragias retinianas (anemia).

Evolución: Los efectos secundarios desparecen con la disminución de la dosis o la supresión del tratamiento.

Dosis habitual: 100-150 mg/dia.

 

• FARMACOS ANTIPSICÓTICOS

• CLORPROMAZINA

Derivado fenotiacinico utilizado en patología psiquiatrita: Cuadros Psicóticos y esquizofrenia. Presenta gran afinidad por la melanina generando pigmentación en disitintas estructuras oculares en relacion directa con la dosis y la duración de la terapia. Se ha descrito accion iatrogénica en tratamientos bajo dosis habituales con duracion superior a un año en el 30% de los pacientes y en el 100% de los que mantienen mas de 10 años de terapia con clorpromazina (1,2).

Acción tóxica a nivel de: Córnea, Cristalino, Conjuntiva, Retina, n. óptico y motilidad extrínseca.

Alteraciones corneales

Alteraciones cristalino

Síntomas subjetivos. - Disminucion de a-v. Síntomas objetivos (4,5)  - Pigmentación localizada a nivel del endotelio   y membrana de Descemet.  - En estadios muy avanzados pueden afectar  epitelio corneal (4)

Síntomas subjetivos. - Disminución de a.v. Síntomas Objetivos (1,2,4) - Pigmentacion difusa de cristalino con evolución en 5 grados: Grado 1: Depósitos puntiformes en cristaloides anterior. Grado 2: Granulos de pigmentación en forma de estrella. Grado 3: Pigmentación en estrella en capsula posterior blanco amarillo. Grado 4: Afectación nuclear de granulos de pigmento en estrella. Grado 5: Opacidad central con gránulos de pigmento periférico.

 

Alteraciones conjuntivales	Alteraciones en retina y n. óptico
- Pigmentacion en conjuntiva bulbar a nivel de hendidura parpebral (6,8)	- Son infrencuentes.  - Solo en dosis masivas de 2000mg/dia en 12 meses.  Síntomas objetivos (4,6,8):  - Se observa disminución del calibre arteial retiniano.  - Pigmentaion granular en retina.  - Palidez papilar y atrofia en casos excepcionales.

 

Otras alteraciones

• Trastornos de amodación.
• Diplopía.

Dosis

• Dosis habitual de tratamiento: 75 mg/dia (4).
• Dosis toxica:
  - Dosis de 1500-2000 mg generan pigmentacion en cornea y cristalino.
  - Con dosis superiores a 2500 mg.la pigmentación aparece en el 90% de los casos.
  - Tratamientos continuados con duración superior a 10 años generan depósitos en el 100% de los casos aun con dosis de nivel terapéutico minimo.

 

• LITIO

Fármaco utilizado en el tratamiento de crisis maniacodepresivas.

Síntomas (2,5):

• Borrosidad de visión.
• Ceguera cortical.
• Exoftalmos (acción tiroidea).
• Papiledema (pseudotumor cerebri).
• Irritación conjuntival.

Evolución: La supresión del tratamiento hace regresar la sintomatología tóxica del Litio, si bien se han descrito casos de nistagmus persistentes aun después de la supresión del tratamiento.

 

• HALOPERIDOL. DROPERIDOL TRIFLUPERIDOL

Efectos secundarios:

• Crisis oculogiras.
• Alteraciones de la acomodación.
• Midriasis.*
• Disminución de vision.
• Reacciones alergicas parpebrales.
• Blefarospasmo.
• Catarata subcapsular.
• Miopía (Hiponatremia).

Evolucion: Síntomas de efectos secundarios reversibles sin secueleas.

Dosis habitual: 2-15 mg/dia.

 

• TIORIDAZINA

Se considera el derivado fenotiazinico de mayor toxicidad ocular manifestandose fundamentalmente a nivel de retina.Ha sido suspendido su uso con fecha 30 de Junio del 2005 por los graves efectos secundarios que posee.

Alteraciones en retina (1,3,4)	Dosis
Síntomas subjetivos: Vision borrosa. Trastornos de acomodación.  Síntomas objetivos: Pigmentacion en sal y pimienta a nivel de macula y retina ecuatorial. Atrofia de E.P.R. y coricapilar en fases muy avanzadas.  Pruebas electrofisiologicas: • E.R.G. PEV subnormal.	Dosis habitual: -200-800 mg/ dia.  Dosis maxima terapéutica: -1200-1800 mg /dia.  Dosis tóxica: Con dosis total acumulativa de 80-100 gr.   se observa  yatrogenia ocular

 

• FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS, HIPNÓTICOS Y SEDANTES

• BENZODIAZEPINAS

Alprazolan. Clonazepan. Flurazepan. Triazolan.

Reacciones adeversas:

• Hipoestesia corneal.
• Alteraciones de la acomodación.
• Alteraciones motilidad extrinseca.*
• Midriasis.
• Conjuntivitis alérgica.

La asociación de benzodiazepinas y derivados fenotiazicinicos origina alteraciones de motilidad extrinseca de carácter conjugado .

Evolucion: Efectos revesibles al retirar el tratamiento.

Dosis habitual:

Alprazolan: Media de 2 mg/dia hasta un maximo de 6 mg/dia.
Clonazepam: 1mg/dia hasta un maximo de 6 mg/ dia.
Flurazepam:15-30 mg/noche.
Triazolam: 0.125 mg-250 mg/noche.

 

• BARBITÚRICOS

Fenobarbital.

Reacciones adversas:

• Paresia de musculos extrinsecos.*
• Nistagmus.*
• Insuficiencia de convergencia.*
• Ptosis parpebral.
• Miosis en dosis bajas*
• Midriasis en dosis altas.
• Disacromtopsias.*

Evolución: Los efectos de los barbitúricos se observan en tratamientos prolongados o dosis masivas o estados de intoxicación.

Dosis habitual: 60-250 mg/dia.

 

• HIDRATO DE CLORAL

Reacciones adversas:

• Insuficiencia de convergencia.
• Ptosis.
• Miosis en dosis bajas.
• Midriasis en dosis alta o de intoxicación.
• Neuritis.

Evolución: Efectos reversibles con la supresión del fármaco.

 

• BROMO

Reacciones adversas:

• Nistagmus (dosis alta).
• Diplopía (dosis altas).
• Neuritis con secuelas permantentes en intoxicación.

Evolución: En dosis bajar los efectos secundarios son reversibles. En dosis de intoxicación las secuelas son definitivas.

 

• AGENTES PSICODÉLICOS

• Dronabinol.
• Marihuana
• Hashish

Agentes habitualmente utilizados como drogas ilicitas o de abuso;en clinica pueden ser empleados como drogas antieméticas en pacientes bajo tratamiento quimioterápico. Con menor frecuencia se usan como sedantes o narcóticos. Su acción hipotensora mantiene una acción limitada a 3-4 horas.

Reacciones adversas:

• Alucinaciones visuales
• Discromatopsia
• Visión de color amarillo o violeta.
• Fosfenos.
• Conjuntivitis.
• Fotofobia.
• Alteraciones de acomodación.
• Esotropia.
• Diplopía.
• Miosis-Anisocoria.

Evolucion: Las reacciones adversas oculares de estos agentes tienen escasa repecusión clinica. Existen referencias bibliograficas que no encuentran efectos secundarios.Los síntomas de estas reacciones tienen carácter reversible.

• Ácido Lisérgico
• Mescalina
• Psilocibin

Reacciones adversas:

• Alucinaciones visuales.
• Palinopsia.
• Alteración en la percepción formas con distorsión de imágenes.
• Discromatopsia.
• Alteración de adaptación a la oscuridad.
• Insuficiencia de acomodación.
• Alteraciones E.R.G.y de P.E.V.
• Acción teratogénica grave.
• Midriasis. Anisocoria.

Evolución: La palinopsia puede presentarse de forma aguda y permanecer largo tiempo después de la ingestión de LSD. La percepcion anomala de imágenes puede presentarse como transitoria ,en ocasiones con larga duración y mas raramente permanecer definitivamente.

 

• FÁRMACOS PSICOESTIMULANTES

• Anfetaminas. Dextroanfetaminas. Metanfetamina. Fenmetrazina.

Reaccciones adversas:

• Fotofobia.
• Discromatopsia.
• Vasoconstricción.
• Trombosis venosa.
• Insuficiencia de convergencia.
• Alteración reflejo fotomotor.
• Blefarospasmo.
• Teratogenia.

Evolución: En inyección intravenosa triturados pueden producir microemblias retinianas.

 

• METILFEDINATO

Psicoestimulante de escaso uso clínico con caracteristicas semejantes a las anfetaminas. Riesgo de dependencia.

Reacciones adversas:

• Eritema multiforme.
• Dermatitis.
• Síndrome de Stevens-Johnson.

Evoución: Desaparición de los efectos secundarios con la supresión del fármaco.

Dosis habitual: 5 mg/dos veces dia.No tomar después de las 16 horas.

• COCAÍNA

Reacciones adversas:

• Hipoestesia corneal.
• Midriasis.
• Exoftalmos.
• Pérdida de visión.
• Embolia arteria central.

Evolución: Excepto los derivados de la embolia arterial de la retina, el resto de los efectos secundarios desaprecen con la supresión del fármaco.

• LSD. MESCALINA. PISOLICIBINA. DIMETILTRIPTAMINA

Reacciones adversas:

• Postimágenes.
• Vision borrosa.
• Diplopia.
• Percepciones visuales (alucinaciones).

Evolucion: Efectos reversibles con la supresión del fármaco.

 

• ANTIPARKINSONIANOS

• ANTIPARKINSONIANOS ANTICOLINÉRGICO

Benztropina mesilato. Biperideno. Prociclidina. Orfrenadina

Reacciones adversas oculares:

• Queratoconjuntivitis seca.
• Visión borrosa.
• Depósitos corneales.

Evolucion: Los efectos secundarios ceden con la supresión del fármaco.

Dosis habitual:

Benzatropina:0.5-1 mg/dia.
Biperideno:1 mh/12 horas.
Prociclidina:2.5 mg./8 horas.
Orfenadrina:100 mg./8 horas.

 

• AMANTADINA

Fármaco antivírico utilizado en el tratamiento del virus Influenza A; no se conoce bien su mecanismo de acción pero si sus efectos beneficiosos sobre el Parkinson al actuar sobre la liberación y recaptacion de dopamina.

Reacciones adeversas:

• Depósitos corneales subepiteliaes.
• Queratitis puntata.
• Edema corneal.
• Alucinaciones visuales liliputienses.
• Disminuión de agudeza visual.
• Crisis oculogiras.
• Eritema parpebral.
• Pérdida de pestañas y cejas.
• Midriasis.

Evolucion: Los síntomas de estas reacciones adversas aparecen a las dos semanas de comenzar el tratamiento y desaparecen de 2 a 5 dias de la supresión del fármaco. El uso discontinuo del medicamentp puede evitar las reacciones. La disminución de agudeza visual es el síntomas con tiempo mas largo de desparicion aun con la supresión del fármaco pudiendo llegar a 5 -6 semanas.

Dosis habitual: Inicial 100 mg./dia una semana, continuando con 200 mg/dia.

 

• LEVODOPA/CARBIDOPA

Es un precursor metabólico de la dopamina ampliamente utilizado en el tratamiento del Parkinson;tanto los efectos beneficiosos sobre la enfermedad como los efectos secundarios son generados por su acción de descarboxilacion hasta dopamina. La asociación con carbidopa potencia su acción y mejora el temblor.

Reacciones adversas:

• Midriasis (Comienzo del tratamiento).
• Miosis (Tratamiento prolongado).
• Aumento de la hendidura parpebral.
• Diplopía.
• Alteración de la motilidad extrinseca.
• Blefaroclonus.
• Crisis oculogiras.
• Alucinaciones visuales.
• Reacciones alergicas.
• Síndrome lupoide.
• Ambliopia.

Evolución: Los efectos secundarios son reversibles y con grado muy variable en cada paciente aun con identica dosis. Siendo un intermediairio en la síntesis de la melanina se discute su accion en la genesis y desarrollo de los melanomas.

Dosis habitual: 100-125 mg/3 veces dia (Sinemet).

 

• SELEGILINA

Es un inhibidor selectivo de la MAO-B en dosis habituales;en dosis altas se muestra tambien como inhibidor de MAO-A. Se utiliza en el tratamiento de la Enfermedad Parkinsoniana como monoterapia en pacientes como síntomas leves o asociado a Levodopa para disminuir la intensidad de las manifestaciones del final de la ultima dosis.Posee efectos secundarios en forma de mareos, vómitos, disquinesias y dolor abdominal.

Reacciones adversas:

• Vision borrosa.
• Fotofobia.
• Discromatopsia.
• Blefarospasmo.
• Alucinaciones visuales.
• Córnea verticilta (poco frecuente).

Evolución: Sus fectos secundarios oculares tienenn escasa repercusión clinica y son reversibles con la supresión del fármaco incluso con tratamiento discontinuo.

Dosis habitual: 5 mg/12 horas.

 

• FÁRMACOS GASTROINTESTINALES

• ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2

Cimetidina. Ranitidina. Famotidina

Las reacciones secundarias de estos fármacos son poco frecuentes y de baja significación clinica considerando la utilización comun en gran numero de pacientes con ulcera duodenal. La Cimetidina posee mayor numero de interacciones que otros antagonistas H2 y entre los efectos secundarios sistémicos destanca la posibilidad de originar impotencia y ginecomastia en varones asi como estados de confunsión en pacientes de edad avanzada sometidos a dosis altas. La Cimetidina se ha utilizado como terapia de papilomatosis conjuntivales en dosis de 30 mg/Kg/dia con buenos resultados logrando la desaparición de las lesiones en un tiempo medio de 2-3 meses al acturar como moduladores de la respuesta inmune a la infección.

Reacciones adversas:

• Disminución de visión.
• Fotofobia
• Dermatitis
• Alteraciones de acomodación
• Midriasis.
• Conjuntivitis inespecifica.
• Discromatopsia.

Evolución: Las manifestaciones secundarias desaperecen con la supresión del fármaco en todos los casos Dosis habitual: Cimetidina:200-400 mg./12 horas. Famotidina:40 mg/24 horas. Ranitidina:150 mg./12 horas.

• ANTIÁCIDOS

Sales de Bismuto.

Reacciones adversas:

• Coloración azulada de párpados.
• Coloracion azulada de conjuntiva.
• Dermatitis exfoliativa.
• Síndrome de Lyell`s.
• Depósitos corneales.
• Pérdida de cejas y pestañas.

Evolución: Los síntomas desparecen con la supresión del fármaco y solo ofrecen significación clinica en los estados de intoxicación.

Dosis habitual: 240 mg/12 horas.

• ANTIEMÉTICOS

Metoclopramida.

Reacciones adversas:

• Crisis oculogiras.
• Diplopía.
• Paralisis musculatura extrinseca.
• Nistagmus.
• Discromatopsia.
• Edema y urticaria parpebral.
• Quemosis conjuntival.

Evolución: Síntomas habitualmente de escaso relieve y facil desparición con la suspresión del fármaco.

Dosis habitual: 10 mg/8 horas.

• ATIESPASMÓDICOS

Atropina. Belladona.

Agentes anticolinergicos utilizados en el tratamiento de estados espásticos de tracto digestivo y en algunos casos de ulcus gástrico.

Reacciones adversas (administración sistémica):

• Midriasis.
• Ausencia de reflejo fotomotor (en intoxicación).
• Parálisis de la acomodación.
• Fotofobia.
• Disminución de secreccion lagrimal.

Evolución: Desaparición de síntomas con la supresión del fármaco. En su administración sistémica las reacciones oculares secundarias son escasas y de menor importancia si bien se ha descrito un caso de perdida total de la visión después de una inyección intravenosa de atropina.

Dosis habitual: 0,1 -1 mg.

• ESTIMULANTES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL

Carbacol

Agente parasimpaticomimético derivado del amonio cuaternario utilizado en el tratamiento de estados de atonía intestinal.

Reacciones secundarias:

• Alteraciones de la acomodación.

Evolución: Las reacciones secundarias en administración sistémica del Carbacol son muy raras y menos intensas que las observadas en su aplicación tópica.

• FÁRMACOS ANTINEOPLÁSICOS

Clasificación

I. Agentes Alquilantes	II. Antimetabolitos	III. Productos naturales	IV. Complejos de platino	V. Hormonas y Agentes analogos
- Mostazas Nitrogenadas: Mecloretamina Ciclosfosfamida. Ifosfamida. Melfalan. Clorambucil. - Etileniminas: Trietilenmelanina(TEM) Tiotepa. HMM - Alquilosulfonatos: Busulfan - Nitrosoureas: Carmustina Estreptozocina	- Análogos del ácido fólico: Metrotexate  - Análogos de la Pirimidina: Fluoroacilo. Fluoroxidina Citarabina. Gemcitabina  - Análogos de la Purina: Mercaptopurina Tioguanina. Azatioprina. Fluoradibina. Pentostatina Cladribina	- Antimitóticos: Alcaloides de la vinca. Vinblastina. Vincristina. Paclitaxel - Eipodofilotoxinas: Etoposido Teniposido - Analogos de la Camptotecina: Topotecan - Antibioticos: Daunorubicina. Doxorubicina Idarubicina. Dactinomicina. Bleomicina. Mitomicina. - Enzimas: Asparginasa.	Cisplatino Carboplatino	Antiestrogenos: - Tamoxifeno Modificadores de la respuesta biologica: - Interferon. - Interleucina

 

Fármacos Antineoplásicos con repercusión ocular

 

• Busulfan
• Carmustina
  
• Ciclosfomamida
  
• Clorambucil
• Cisplatino
• Daunorobicina
• Fluoroacilo
• Interferon
• Mitomicina
• Mercaptopurina
• Metrotexato
• Paclitaxel
• Procarbazina
• Tiotepa
• Vimblastina
• Vincristina

 

• BUSULFAN

Fármaco alquilante utilizado en el tratamiento de leucemias granulociticas.

Reacciones adversas:

• Catarata subcalsular (policromática)
• Queratoconjuntivitis sicca.
• Hiperpigmentacion parpebral.
• Dermatitis exfoliativa.
• Angioedema.
• Efectos teratogénicos (muy poco frecuentes).

Dosis habitual: 2-8 mg/dia.

Dosis toxica: 2-6 mg/dia durante mas de tres meses.

 

• CARMUSTINA. LOMUSTINA

Reacciones adversas:

• Vasculitis segmentaria en retina.
• Oclusiones vasculares etinianas.
• Disminución de vision o perdida.
• Edema macular.
• Proctosis ocular y dolor.
• Blefaroconjuntivitis. Eritema parpebral.
• Lagrimeo y fotofobia.
• Neuritis.

Dosis habitual: 150-200 mg/dia, I.V. en dos horas/semana.

Dosis tóxica: Dosis acumulada superior a 370 mg/m²

 

• CLORAMBUCIL

Reacciones adversas:

• Queratitis.
• Hemorragias en retina.
• Alteraciones motilidad extrinseca.
• Papiledema*

Dosis habitual: 01-02 mg/Kg/dia durante 3-6 semanas.

 

• CISPLATINO, CARBOPLATINO

Reacciones adversas:

• Toxicidad retiniana (ERG) (84%).
• Visión borrosa (62%).
• Discromatopsia (23%).
• Pigmentación macular (45%).
• Neuritis optica.*
• • Neuropatía isquémica (con inyección intracarotidea) (15-60%).

Evolución: Síntomas reversibles al retirar el fármaco.

Dosis habitual: 20 mg/m² durante 5 dias.

 

• CICLOFOSFAMIDA

Reacciones adversas:

• Visión borrosa (27%).
• Queratoconjuntivitis sicca (50%).
• Pupila puntiformes (acción parasimpaticomimética).
• Alteraciones vasculares en retina.

Dosis habitual: 3 mg/kg/dia.

 

• DOXUROBICINA. DAUNOROBICINA

Reacciones adversas:

• • Lagrimeo.

Dosis habitual: 70 mg/m²/tres semanas.

  

• 5-FLUOROACILO

Reacciones adversas:

• Queratitis (25-38%).
• Conjuntivitis.
• Síndrome irritativo anterior.
• Dolor ocular.
• Visión borrosa.
• Nistagmus.
• Neuropatía óptica.
• Blefarospasmo.

Dosis habitual: 750 mg/m²/semana durante 5-6 semanas.

 

• INTERFERON

Reaccciones adversas:

• Disminución de vision
• Dolor ocular.
• Conjuntivitis (4% de los pacientes)
• Hipertricosis
• Neuritis óptica
• Retinopatía isquémica

Evolucion: Desaparición de los síntomas 2 semanas a 3 meses de suspender terapia.

Dosis habitual: 2,5 a 5 millones de UI/m2. Vía subcutánea. 3/semana/4-6 semanas.

 

• MERCAPTOPURINA. TIOGUANINA

Purina empleada en el tratamiento de la leucemia aguda

Reacciones adversas:

• Pigmentación parpebral.
• Icterus conjuntival.
• Discromatopsias eje rojo verde.
• Hemorragias retinianas (anemia)
• Efectos teratogenicos: Microftalmia. Queratopatia.

Dosis habitual:

Mercaptopurina: 5 mg./kg/dia.
Tioguanina:100 mg./m²/12 horas/8 dias.

 

• METROTEXATE

Reaciones adversas:

• Edema peoribitario
• Dolor ocular.
• Fotofobia.
• Hiposercreccion lagrimal (25%)
• Blefaroconjuntivitis.
• Neuropatía optica
• Edema macular.

Dosis habitual: Via oral:2-5 mg/dia durante 5 dias. Via I..:10 mg/semana.

Evolucion: Habitualmente reversibles en dos semanas.

 

• MITOMICINA C

Reacciones adversas:

• Visión borrosa (4%)
• Hiperemia conjuntival(4%)
• Toxicidad retiniana(70%)
• Edema papilar(Con admenistracion intracarotidea)
• Hemorragias intraretinianas.

Dosis habitual:10-20 mg./m2/dia

 

• PACLITAXEL (Taxol)

Fármaco anticancerígeno utilizado en ditintos tipos de neoplasias en estadios avanzados. Administración sistémica intravenosa.

Reacciones adversas:

• Disminución de agudeza visual.
• Escotomas scintilans.Moscas o luces parpadeantes.
• Alteraciones potenciales evocados visuales.
• Neuropatía óptica*

Dosis habitual: 175 mg/m² en infusión de 3 horas.

Evolución: Aparición habitual en la ultima media hora de infusión con carácter bilateral y desparición precoz observandose solamente en el 20% de los casos sometidos a dosis habitual..Las lesiones de n.óptico suelen ser irreversibles.

Figura 5: Edema macular por Plaquitaxel.

• PROCARBAZINA

 Fármaco utilizado en el tratamiento del linfoma de Hodgking y otras patologías linfomatosas.

Reacciones adversas:

• Hemorragias retinianas (anemia)
• Hemorragias conjuntivales(anemia)
• Eritema y urticaria parpebral.
• Hiperpigmentación parpebral.
• Dermatitis.
• Pérdida de pestañas y/o cejas.
• Nistagmus.
• Fotofobia.
• Diplopia.
• Alteraciones de acomodación.
• Edema papilar.
• Alucinaciones.

Evolucion: La mayoria de los efectos secundarios con reversibles en corto periodo de tiempo con la utilización unica del fármaco en dosis habituales.

 

• TAMOXIFEN

Es un antiestrogénico no esteroideo utilizado habitualmente en el tratamiento del cancer de mama.Su toxicidad ocular se manifiesta fundamentalmente a nivel de retina y nervio optico (6).

Alteraciones en retina	Alteraciones en nervio Óptico
Síntomas subjetivos: Disminucion de a-v. Discromatopsia Alteraciones campimetricas Oftalmoscopia (4,7,8) Retinopatía con depositos blancos en area macular. Edema macular. Alteraciones pigmentarias en periferia de retina  Cornea: Depositos corneales.	Síntomas subjetivos (9): Disminución de a-v. Escotoma central. Oftalmoscopia: Edema papilar.* Hemorragias peripapilares. Retinopatia por deposito*

 

Evolución	Histopatotología
La supresión de la medicacion permite la regresion del edema macular Los depósitos son irreversibles.	Lesiones a nivel de la capa de fibras nerviosas y prexiforme interna con degeneración axonal.

 

Dosis tóxica (1-4): 

• Dosis terapeutica habitual:10-20 mg/dia.
• Dosis toxica media: 60-100 mg/dia durante 12-18 meses,
• Dosis de 20 mg/dia durante 8 años se han monstrado tóxicas.

 

• VINCRISTINA. VINBLASTINA

Reaccciones adversas:

• Paralisis pares craneales(50%)
• Oftalmoplegia internuclear.
• Hipoestesia corneal.
• Neuropatía optica.
• Hemeralopia
• Ceguera cortical.
• Uveitis

Evolucion: Atrofia optica se ha decrito como irreversible.El resto de los síntomas son reversibles al superimir el fármaco..

Dosis habitual:

•  Vincristina: 1-2 mg./m2/semana
•  Vinblastina: 3,7 mg/m2/semana

 

•  ANTIARRÍTMICOS

 Antiarrítmicos con toxicidad ocular

• Amiodarona.
• Quinidina.
• Disopiramida.
• Tocaidina.
• Flecaidina.
• Mexiletina.

 

• AMIODARONA

Es un derivado del benzofuran empleado en el tratamiento de las arritmias supraventriculares y ventriculares.Presenta facil toxicidad ocular.La amiodarona es un análogo estructural de la hormana tiroidea pudiendo explicarse sus efectos aniarrítmicos y tóxicos por interacción con los receptores de la hormona tiroidea.Se concentra con facilidad en muchos tejidos por su carácter lipófilo y presentan una involución de depósito y de regresión de sus acciones muy lenta.La toxicidad ocular se ha relacionado tanto con la cantidad de dosis como con la dosis acumulativa es decir con el tiempo de duración del tratamiento.La dosis terapeútica media de sostén es de 100-400 mg dia y la dosis de saturación es de 800-1600 mg dia en 2-4 semanas .Las referencias sobre la presencia de neuropatía isquémica en paciente en tratamiento con Amiodarona son controvertidas;es difícil diferenciar esta neuropatía de las formas isquemicas que los pacientes tratados puden sufrir debido a su enfermedad vascular de base.Feiner describe un 1,76% de neuropatía optica en pacientes tratados con amiodarona durante un tiempo de 1 a 72 meses mientras que en un grupo control no tratado con Amiodarona y edad similar se registro una incidencia de 0,3% (el desconocimiento de los mecanismos de la amiodarona para generar neuropatía optica, la baja frecuencia de su observación y la similitud clínica con la N. ópticas isquemicas hace que se hoy un diagnostico controvertido si bien en el Sistema de Farmacovigilancia de los EE UU y consecuencia de un caso de atrofia papilar en paciente bajo tratamiento de Amiodarona ,haya sido incluida la neuropatía como reaccion adversa al fármaco y se hayan establecidos omo obligatorios los controles de agudeza visual, campimetria y vision de los colores.

Los efectos secundarios sistémicos son dependientes de la dosis y de la duración del tratamiento siendo destacables los siguientes: Fototoxicidad cutanea;disfunción tiroidea;fibrosis pulmonar y alteraciones hepáticas.

Reacciones adversas oculares:

Ciertas:

• Queratopatía por depósito (98%).
• Fotofobia (3%).
• Agrava queratoconjuntivitis sicca (2%).
• Halos coloreados (1%).
• Visión borrosa (1%).
• Pigmentación periocular de piel.

Probables:

• Maculopatia de depósito
• Nistagmus
• Queratoconjuntivitis sicca.
• Opacidades subcapsulares posteriores
• Pérdida de pestañas y cejas
• Neuropatía optica
• Pseudotumor cerebri

 Posibles:

• Reacción autinmune

Evolucion: La supresión del fármaco hace reversible los síntomas con un curso muy lento.

Queratopatía por amiodarona (figs. 6, 7, 8 y 9).

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.

 

• Microdepósitos de liposfuscina a nivel de epitelio corneal*.
• Comienzo habitual a los tres meses de tratamiento.
• Biomicroscopia:  
  Grado I: Linea horizontal formada por depósitos  de color pardo dorado en epitelio corneal y localizada en la unión de tercio medio e  inferior de la cornea.
  Grado II: Depósitos en lineas (6 a 12)  con crecimiento hacia limbo.
  Grado III: Las lineas de depósito se organizan en forma de vortice aumentando su densidad y numero.
  Grado IV: Los depósitos forman acúmulos redondeados de distribución variable por toda la cornea,

Síntomas subjetivos:

• Disminución de visión en grados III y IV.
• Discromatopsia.
• Halos coloreados.
• Disminución del reflejo corneal.

Evolución: La supresión del fármaco hace revesible los efectos secundarios con un ritmo muy lento.Tiene una eliminación muy lenta manteniendo su acción incluso un mes después de la supresión del tratamiento.La distribución de los depósitos cornéales de amiodarona se pueden observar con una morfología semejante en tratamientos cronicos con cloroquina,indometacina o fenotiacidas.

Dosis habitual: Oral. 600 mg./dia en tres tomas

Las caracteristicas diferenciales de los depositos cornéales por Amiodarona, Cloroquina y Fenotiacidas quedan reflejadas en el cuadro siguiente:

	Amiodarona	Cloroquina	Fenotiacidas
Localización del depósito	Localizacion epitelial. 1/3 inferior con 2/3 sup. No afectación m.de Bowman.	Zona inferior de la cornea. Si afectación de M.de Bowman.	Depósitos mas intensos en el centro que en periféria. Zona de hendidura p
Color y morfología de los depósitos	Color amarillo-marron en vértice.	Puntos blanco-gris en estrias	Gránulos blanquecinos en lineas horizontales
Frecuencia	90% de los pacientes > 3 meses con 600 mg./día	Variable: 10 a 80%	Variable:10-70% de los pacientes
Reversibilidad	A los 10 meses estadio I A los 20 meses estadio II.	Reversible en 2 meses. ee media	No es reversible.

  

• QUINIDINA

Derivado de la quinina utilizado en tratamiento de las arritmias supraventriculares y ventriculares.Actualmente su empleo se encuentra restringido debido a los numerosos efectos secundarios siendo fármaco de 2.ª eleccion.

Reacciones adversas oculares:

• Queratoconjuntivitis sicca
• Ambliopia tóxica
• Discromatopsia.
• Ecotomas.
• Maculopatia tóxica*

Dosis habitual: 250 mg./8 horas.

 

• DISOPIRAMIDA

Fármaco antiarrítmico utilizado como tratamiento de mantenimiento.Su acción antimuscarinica lo contraindica en glaucoma.

Reacciones adversas oculares:

• Midriasis(glaucoma de angulo cerrado)
• Fluctuaciones agudeza visual.
• Agravamiento de los síntomas de la miastenia .
• Efectos reversibles.

Dosis habitual: 300-800 mg./dia en 3 dosis.

 

• FLECAIDINA

Medicación empleada en terapia antiarritmica en pacientes con patología cardiaca de base.

Reacciones adversas oculares:

• Vision borrosa.

Dosis habitual: 5 mg con dosis adiccionales hasta un total de 30 mg.

 

• MEXILETINA

Fármaco utilizado en el tratamiento de arritmias ventriculares presenta numerosos efectos secundarios a nivel del SNC y Gastrointestinales.

Reacciones adversas oculares:

• Diplopía
• Vision borrosa y fluctuante.

Dosis habitual: I.V..100-250 mg. a 25 mg./minuto.

 

 

• GLUCÓSIDOS CARDÍACOS

• DIGOXINA. DIGITOXINA. OUBAINA

Son fármacos empleados clásicamente como caridiotónicos extraidos de la Digitales Lamata y Purpúrea. La digoxina es prácticamente el único digitalico utilizado en la actualidad.

Reacciones adversas:

• Fotofobia.
• Visión borrosa.
• Escotomas centelleantes
• Discromatopsia en el eje amarillo-azul en el 80% de los tratamientos de largo plazo.Se trata de la manifestación de mayor precocidad de aparición.

Evolución: Reversibles con la supresión del fármaco.

Dosis habitual: 1-1,5 mg/día con controles plamáticos de nivel.

 

• ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL CALCIO

Fármacos con acción sobre los mecanismos de incorporación del calcio a las celulas.Constituyen un grupo de medicamentos de carateristicas farmacólogicas muy varibles y que ejercen su acción en distintos eslabones de la cadena del Calcio.

• NIFEDIPINO. VERAPAMILO. DILTIAZEN

Reacciones adversas:

• Visión borrosa.
• Hiperemia conjuntival.
• Edema periorbitario. (1)
• Isquemia retiniana transitoria.
• Dificultad mayor de control de la P.I.O.

Dosis habitual: Vía oral.

Nifedipino:10 mg/8 horas.

Verapamilo:250 mg/dia en tres dosis.

Diltiazen:30 mg./6 horas.

 

 

• AGENTES HORMONALES

• CORTICOIDES

Las gandular suprarenales sintetizan dos tipos corticosteroides: Corticoides (glucocorticoides y mineralocorticoides) y los androgenos. Los corticoides son apliamente utilizados en numerosos procesos patológicos con especial indicacion en el tratamiento de patologías inflamatorias, alérgicas y en insuficiencia suprarenal. En su administración sistémica ofrecen importantes repercusiones oculares tanto de repercusión general como oculares siendo aconsejable que el uso de corticoides siga las reglas básicas establecidas de minima dosis útil y menor tiempo posible de terapia. Las dosis empleadas varian de 2 mg a las megadosis de 1gr en dependencia de la apología tratada.

Corticoides de uso más frecuente: Caracteristicas

Tipo de corticoide	Dosis equivalente (mg)	Vida media (horas)	Dosis supresión eje HHA  (mg)
Cortisona    Hidrocortisona    Prednisona   Prednisolona    Metilprednisolona    Triancinolona    Dexametasona    Betametasona	25 20 5  5 4 4 0.75 0.6	8-12  8-12 18-36 18-36 18-36 18-36 36-54 36-54	20-32 20-32 7.5 7.5 6 6 1 1

 

Reacciones adversas oculares:

• Catarata subcapsular posterior (fig. 10).
• Hipertensión intraocular
• Favorecen las infecciones locales
• Midriasis.
• Miopía
• Alteración de la motilidad extrinseca.
• Ptosis
• Alteraciones campimétricas
• Coriorretinopatía Serosa Central
• Efectos teratogénicos (catarata)
• Empeoramiento de la Retinopatia de la prematuridad.

Evolución: En terapias de larga duración la cataratas se observan entre el 10-30% siendo el mayoria de los casos opacidades sin grave repercusión en la función visual;un 7% precisan cirugía.

Figura 10: Catarata corticoidea.

 

• ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS

Reacciones adversas:

• Disminución de visión.
• Alteraciones vasculares de retina:
• Oclusión de arteria retiniana
• Trombosis vena retininiana..
• Hemorragias.Periflebitis
• Edema msculsr
• Pseudotumor cerebri(Papiledema).
• Discromatopsias.
• Reacciones alérgicas parpebrales,
• Alteraciones de la acomodación.
• Aumento secreccion mucosa lagrimal.
• Intolerancia a las lentes de contacto.

Evolucion: La frecuencia de alteraciones retinianas vasculares en pacientes con terapias anticonceptivas se ha probado mayor si las pacientes presentan historia anterior de migraña.No se aconseja el uso de esos fármacos en pacientes con anomalías vasulares retinianas.

Dosis habitual: Estrógenos conjugados:0.625 mg/dia.

Estrógenos transdérmicos: 0,05 mg/2 veces/día.

 

• ANDRÓGENOS

Utilizados en: Endometriosis, Angioedema hereditario y enfermedad fibroquística de mama.

Reacciones adversas oculares:

• Pseudotumor cerebri.
• Papiledema.Atrofia papilar.Defectos campimetricos.
• Disminución de agudeza visual
• Diplopia.
• Eritema parpebral.

Evolucion: La aparición del pseudotumor cerebri y papiledema parace relacionada con el efecto sobre la retención de liquidos y yatrogenia trombogénica que presenta el fármaco.Puede iniciarse durante el tratamiento y poco tiempo después de su supresión. La terapia con diuréticos permite en muchos casos continuar el tratamiento.

 

• ANTIHISTAMÍNICOS

La síntesis de antagonistas de los receptores Hiataminicos han permitido modular las reacciones hitaminicos a traves de sus tres tipos: H1 en reacciones alergicas;H2 en trastornos gastricos y H3 aun en fase experimental y no aplicable actualmente en humanos.

Antagonistas de los receptores H1 más representativos.

• Triciciclicos y Dibenzoxepinicos: Doxepin,
• Etalonamidas:Difenhidramina
• Etilendiaminas:Pirilamina.
• Alquilaminas:Clorfeniramina.
• Piperazinas 1ª generacion:Clorciclicina
• Piperazinas 2ª generacion:Cetirizina
• Piperidinas de 1ª generacion:Ciproheptadina
• Piperidinas de 2ª generacion.Terfenadina.
• Fenotiazinas:Prometazina

 

• Cetirizina. Loratadina. Pirilamina. Antazolina. Tripelenamina. Ciproheptadina. Azatadina

 

Antagonistas de los receptores H1 utilizados en el tratamiento de rinitis alergicas, urticarias ,dermamatitis alergicas, edema angioneurótico y reacciones vasomotoras cutaneas.

Reacciones adversas:

• Alteraciones pupilares:Midriasis.Alt.reflejo* fotomotor.
• Glaucoma
• Disminución de agudeza visual.
• Diplopia.
• Alteraciones de acomodación*.
• Eritema parpebral.
• Irritacion conjuntival.
• Nistagmus y estrabismo(estados toxicos)
• Blefasroespasmo.
• Hiposecreción lagrimal*.
• Alucinaciones(estados toxicos)
• Crisis oculogiras(Cetiricina)

Evolucion: Las reacciones adversa de los antonistas H1 son poco frecuentes y su manifestación clinica puede desaparecer con la dismunución de la dosis incluso manteniendo niveles terapeuticas .Los cambios pupilares se general por su efecto atropínico con grado de manifestación ligado a la dosis acumulativa de forma en su efecto es mayor con tratamientos de larga duracion (1-9).

 

• Clorfeniramina. Bromofeniramina. Feniramina. Triprolidina

Derivados alquilaminicos de accion antihistamínica utilizados en el tratamiento de procesos alergicos como rinitis,conjuntivitis y reacciones cutaneas.

Reacciones adversas:

• Disminución de agudeza visual.
• Midriasis. Anisocoria. Disminucion reflejo fotomotor.*
• Dismunución secreccion lagrimal*.
• Diplopía.
• Eritema parpebral.
• Sensación de escozor.
• Queratitis puntata.

Evolución: Reacciones poco frecuente y de escasa revancia clinica.Sus efectos son reversibles incluso pueden desaparecer sin la supresión del fármaco.

 

• AGENTES REGULADORES DEL CALCIO

•  Bifosfonatos

Son inhibidores de la reabsorción osea utlizados en distintas patologías: Cáncer de accion osteolitica para control de la hipercalcemia; osteoporosis ligada a los trastornos hormonales de la menopausia; enf. De Paget,mioloma multiple y otras patologías que cursan con hipercalcemia por osteolisis. En 1999 se conocen tres casos de escleritis en pacientes sometidas a tratamiento con a.alendronico por osteoporosis ligada a la menopausia (Rev. PAM Salud pública.); las pacientes presentaban dolor ocular,diplopia y edema parpebral con relacion temporal directa entre la administración de a.alendronico y la aparicion de los síntomas y relacion directa con la desaparición de los síntomas a la supresión del medicamento.Todos los bifosfonatos pueden originas reacciones adversas semejantes a las descritas.

Reacciones secundarias más relevantes:

• Epiescleritis.(Via I.V.Aparicion en 48 horas en el 82% de los pacientes)
• Uveítis.
• Conjuntivitis.

Reacciones secundarias de los distintos tipos de Bifosfonatos

• Pamidronato:
  Conjuntivitis
  Uveitis
  Vision borrosa
  Escleritis y epiescleritis.
  Dolor y fotofobia.
• Ácido alendrónico:
  Visión borrosa.
  Dolor ocular
  Conjuntivitis
  Uveitis.
  Escleritis.
• Etidronato:
  Visión borrosa
  Conjuntivitis.
• Risedronato:
  Conjuntivitis
  Visión borrosa
  Escleritis
• Clodronato:
  Visión borrosa.
  Fotofobia.

O.M.S.: Clasificacion de las reacciones a Bifosfonatos

Ciertas:

 

• Visión borrosa
• Conjuntivitis.
• Fotofobia
• Epifora.
• Uveitis.*
• Escleritis y epiescleritis.*

 

Probables:

• Edema parpebral y/o orbitario.

Posibles:

• Neuritis óptica.
• Discromatopsia.
• Diplopia.
• Ptosis parpebral.

Evolucion: Las reacciones mas severas y frecuentes son la escleritis y uveitis pudiendo presentarse con carácter uni o bilateral.Se han resgistrado aparicion de los síntomas indeseablea a las 6-48 horas de la administración intravenosa.

 

• RETINOIDES

Fármacos empleados en el tratamiento del acné,soriasis y leucemia.Acción tóxica mas frecuente en niños con aparición habitualmente a los 2-3 meses de tratamiento en dosis terapéutica.Las tretaciclinas potencian los efectos adversos.

Retinoides que producen Hipertensión endocraneal

• Ácidos trans-retinoicos (Vit A): Dosis:45 mg/dia.Aparicion: 540 dias.
• Acitretina: Dosis 45 mg/m²/dia. Intervalo de aparicion:Variable.
• Tretionina:Dosis:45 mg/m²/dia. Intervalo de aparicion variable.
• Etretinato:Dosis 0.75-1 mg/Kg/dia. Intervalo de aparicion:90 dias.

 

• ISOTRETIONINA

Fármaco utilizado en el tratamiento de acne, psoriasis y algunos tipos de leucemia.

Reacciones adversas:

Ciertas:

• Alteración ERG escotópico.
• Blefaroconjuntivitis.
• Opacidades corneales.
• Disminución de adaptación a la oscuridad.
• Alt. galdulas de Meibomio.
• Miopia.
• Hipertensión endocraneal
• Fotofobia.
• Sequedad ocular. Queratitis.

Probables:

• Discromatopsias.
• Pérdida total de la adaptación a la oscuridad

Posibles:

• Exoftalmos.
• Glaucoma
• Ulceras corneales.
• Diplopía
• Neuritis.

Evolución: Las reacciones adversas oculares solamente se observan en tratamientos muy prolongados y remiten a la normalidad con la retirada del fármaco.

 

• AGENTES DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

• Sildenafilo

El Sildenafilo inhibe el acúmulo de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5) favoreciendo los mecanismos del cuerpo cavernosos que aumentan el flujo sanguineo y la erección;pero el Sildenafilo tambien es inhibidor en menor grado de la PDE-6, isoenzima que actua en los procesos de trasmisión de los fororeceptores explicando la repercusión intensa que este fármaco tiene sobre la percepción de los colores, el brillo y la luminosidad.El metabolismo del Sildenafilo es modulado por la isoenzima CYP3A4 de forma que sus efectos tóxicos se pueden intensificar con el aporte de dicha isoemzima mediante otras vias como los antibioticos macrolidos e imidazolicos,antiretrovirales e inhibidores de la reductasa.

Los efectos secundarios de este fármaco estan directamente relacionados con la dosis.

 

• Sildenafilo

Reacciones adversas:

Ciertas:

• Alteración de la percepción del color
• Visión azulada de los objetos
• Visión borrosa central
• Escotomas centelleantes
• Hiperemia conjuntival.
• Fotofobia
• Alteraciones en el ERG.

Posibles:

• Hemorragia subconjuntival.
• Accidentes vasculares en retina.

Dudosas:

• Neuropatía isquémica.

Evolución: Los efectos adversos del fármaco relativos a la percepción anomala de colores y de la luz son reversibles en una horas sin secuelas de ningun tipo.

Dosis habitual: 25-100 mg/dia.

 

• AGENTES INMUNOSUPRESORES

Los inmunosupresores tienen un amplio campo de aplicación en enfermedades autinmunitarias y trasplantes de órganos donde se han demostrado como agentes de una gran eficacia terapeutica.Destacan tres grupos a)Glucorticoides,b)Inhibodores de la Calcineurina y c) Antiproliferantes y Antimetabolitos.Los Glucocorticoides son tratados en otro apartado de este capitulo.

En dependencia de su composición presentan un lugar de accion diferente a nivel de la cadena de los mecanismos inmunológicos:

Lugar de acción de los inmunosupresores.

Fármaco

Acción

Glucocorticoides Ciclosporina Tacrolimo Azatriopina Micofenolato de Mofetilo Daclizumad Sirolimo

A nivel DNA regulando las transcripcion genica. Calcineurina inhibiendo la accion de las fosfatasas. Calcineurina inhibiendo la accion de las fosfatasas. Acido desoxirribonucleico incorporando un nucleotido falso. Inhibe la actividad de la Deshidrogenada de Inopina. Bloquea la activacion de linfocitos T al actuar sobre los receptores de la Interleuquina-2 Inhibe la activacion de la cinasa de proteína.

 

• Ciclosporina A

Principalmente utlizado en la modulación inmunológica de trasplantes de órgano: Hígado, corazon, riñon o pulmón o en trasplante de tejido oseo, medular o corneal. Empleado en patología dermatologica, renal cardivascular, oftalmológica, etc. y en general en trastornos inmunologicos de diferente origen y características. En Oftalmología se utiliza en la terapia de uveitis, escleritis, trasplante de córnea y reacciones penfigoides entre otras.

Reacciones adversas:

• Disminución de vision.
• Ceguera cortical
• Alucinaciones.
• Queratitis. Conjuntivitis.
• Eritema parpebral. Urticaria.
• Alteraciones retinianitas:
  Hemorragias.
  Exudados algodonosos.
• Edema papilar.Neuropatia óptica.
• Parálisis musculatura extrínseca.Nistagmus.
• Tricomegalia.
• Dolor ocular de origen no filiado.

Evolucion: Los efectos secundarios a la terapia con Ciclosporina son dificles de evaluar al tratarse de pacientes con otras medicaciones simultaneas y habitualmente con una efctación sistémica grave por su patología primitiva.El edema de papila óptica puede ser generado por la acción tóxica del fármaco directamente sobre las fibras nerviosas a traves de la alteración del flujo axoplásmico o por la Hipertensión Endocraneal. La mayoria de los efectos oculares desparecen con la discontinuidad del fármaco o con la disminucion de dosis o la supresión total.

Dosis habitual: 5 mg/kg/dia en dos dosis.

• Azatriopina

Reacciones adversas:

• Agrava infeccion hérpetica.
• Perdida de cejas y pestañas.
• Hemorragias secundarias a anemia.
• Accion teratogénica.
• Favorece infecciones conjuntivales.

Evolucion: Las reacciones adversas oculares de la Azatriopina son de escasa significación clínica y el numero de notificaciones al Registro Nacional es muy bajo y discutible en cuanto a la relacion causa-efecto del fármaco.Los síntomas señalados desparecen totalmente y de forma precoz en los casos notificados y solo se puede considrar perdurable la posible accion teratogénica. Los efectos secundarios sitemicos en administración de Azatriopina simultáneamente con otros fármacos pueden ser importantes destacando notificaciones de Leucoencefalopatia multifocal en varios pacientes.

Dosis habitual: 2.5 mg./kg/dia en dosis unica.

 

Índice de reacciones adversas por drogas sistémicas

Clasificación por patologías

Establecer un indice de reacciones adversas que recoga la totalidad de notificaciones recibidas supone señalar una lista de practicamente todos los fármacos sistémicos. El Registro Nacional de los EE UU recibe notificaciones de reacciones relacionadas con la mayoria de las las medicaciones comercializadas;algunas de ellas aparecen en casos clinicos aislados sin muchas posibilidadesn de correlación causa-efecto mientras que en otras la relación con el fármaco sospechoso ofrece el carácter de probable o cierta. Algunas de estas Notificaciones poseen carácter de reaccion probada.En este indice señalamos aquellas que se observan con mayor frecuencia con especial mención a las Reacciones Probadas.

 

Reacciones adversas en conjuntiva y párpados

Fármaco	Reacción adversa
A. Aminopropioico Amiodarona Cicloserina  Ciprofloxacion Clorpromacina  Etionamida Etritinato Isotretionina Mercaptopurina Metrotexate Niacina Rifampicina Sulfonamidas Tetraciclinas Tioguanina Sales de Oro	Conjuntivitis. Dermatitis parpebral Pigmentación parpebral Eritema. Conjuntivitis Eritema. Conjuntivitis Pigmentación parp. Eritema parpebral. Conjuntivitis Ojo seco Blefaroconjuntivitis. Ojo seco Pigmentación Parpebral Depósitos. Ojo seco Edema conjuntival Pigmentación parpebral Edema parpebral. Quémosis conjuntival Quistes de inclusión en conjuntiva Pigmentación parpebral Depósitos*
*Reaccion probada.

 

Reacciones adversas en cristalino

Fármaco	Reacción adversa
Alupurinol Amiodarona Azatriopina Busulfan Clorpromacina Colchicina Corticoides Fenotiazidas Fluoroquinolona Metoxipsolarenos Sales de Oro Tetraciclinas	Catarata* Catarata Catarata Catarata policroma Catarata. Pigmentación Catarata* Catarata subc.* Catarata. Depósitos* Catarata Depósitos. Catarata Depósitos* Catarata
*Reaccion probada

 

 Alteraciones en la Musculatura Extrínseca

Fármaco	Reacción adversa
Antihistaminicos Barbitúrico Benzodiacepinas Carbamacepina Cloroquina Etanol Fenitoina Fenotiazidas Haloperidol Hipoglucemiantes Litio Mariuana Mefloquina Metanol Metoclorpramida Salicilatos Tioridazina Triciclitos Vincristina	Nistagmus Nistagmus*. Parálisis* Diplopia Papiledema. Nistagmus Parálisis* Parálisis* Nistagmus. Parálisis Diplopia Crisis oculogiras Diplopia Nistagmus* Diplopia Diplopia Nistagmus* Crisis oculogiras Nistagmus Alt. Motilidad* Diplopia Parálisis
*Reaccion probada.

 

Alteraciones en esclera

Fármaco	Reacción adversa
Bifosfonatos	Epiescleritis*
*Reaccion probada.

 

Reacciones adversas en retina

Fármaco	Reacción adversa
Anticonceptivos.*  Antineoplásicos  Barbituricos  Carmustina Ciclofosfamida Cloranfenicol Cisplatino Clorambucil Clorpromazina Cloroquina. Hidroxic. Estrógenos Fenotiazidas Glucósidos cardiacos Hidroxicloroquina Indometacina Isotretinoina Mefloquina Mitomicina C  Niacina Procarbacina Quinina  Retinoide Salicilatos Talco l Tamoxifen Tioridazina	Embolia a.central Maculopatia.Depósitos. Alteraciones vasculares Vasculitis retiniana Vasculitis* Depósitos Vasculitis.Alt en E.R.G Papildema* Depósitos Maculopatia.Pigmentación Embolia arteria c. de la retina Edema macular* Fenómenos entópticos* Maculopatía Hemorragias.Pigmentación Edema macular y retiniano Retinopatía Tóxica*  Toxicidad retiniana Edema macular quistico Hemorragias retinianas Maculopatia.Depósitos* Edema macular Hemorragias. Oclusión arteria central Depositos en mácula* Pigmentación*
*Reaccion probada.

 

Alteraciones de la Refracción

Fármaco	Reacción adversa
Acetazolamida  •       Acetoxiexamida  •       Anticonceptivos •       Clorpropamida  •       Corticoides •       Glibumida •       Glibenclamida  •       Hidroclorotiazida •       Pirazolonas •       Retinoides •       Sulfonamidas •       Toxacamida	Miopía* Hipermetropia* Miopía*  Hipermetropia* Miopía Hipermetropia* Hipermetropia* Miopía* Hipermetropia* Miopía* Miopía Hipermetropía*
*Reaccion probada.

 

Reacciones adversas en Nervio Optico.

Fármaco	Reacción adversa
Aminoglucósidos •       Amitriptilina •       Androgenos •       Amiodarona •       Anticonceptivos orales •       Antinflamatorios no est. •       Barbitúricos •       Carbamacepina •       Cisplatino •       Clindamicina •       Clorambucil •       Cloranfenicol •       Corticoides •       Disulfiran •       Etambutol •       Etanol •       Etuximida •       Fenitoina  •       Hidantoinas •       Isoniazida •       Isotretionina •       Litio •       Rifampicina •       Salicilatos •       Tetraciclinas •       Tamoxifen •       Tobramicina	Pseudotumor cerebri.Papiledema* Neuritis óptica* Papiledema Neuropatía Pseudotumor cerebri. Edema pap* Neuritis óptica Neuritis óptica* Papiledema* Neuritis. Papiledema.* Neuritis óptica Papiledema Neuritis* Papiledema* Neuritis* Neuritis retrobulbar* •Neuropatía* Diplopia.Nistagmus Edema papilar* Atrofia Optica* Neuritis óptica retrobulbar* Edema papilar Neuritis Neuropatía* Papiledema* Pseudotumor Cerebri.Papiledema Neuropatía* Atrofia Optica*
*Reaccion probada.

 

 

Reacciones adversas sobre la secrección lagrimal

Hiposecreción	Hipersecrección
A.Triciclitos* •       Antihistaminicos.* •       Ansioliticos. •       Antazolina •       Atropina •       Betabloqueantes* •       Cimetidina* •       Diureticos •       Escopolamina* •       Fenotiacinas •       Fluoxetina. •       Fluvoxamina. •       IMAO •       Isotretinoina. •       Niacina. •       Psolarenos* •       Retinol.* •       Quinidina •       Tiazidas	Efedrina.* •       Reserpina •       Hidrazalina •       Neostigmina •       Pilocarpina*
*Reaccion probada.

 

Alteraciones pupilares

Fármaco	Reacción adversa
Antihistamínicos  Atropina Belladona Benzodiacepinas Butiroprofenos Codeina Cocaina Fenotiazidas  Disopiramida Haloperidol Levodopa LSD Loxapina Hashish Mariuana  Mescaline Morfina Neoprostigmina Psilocibin Tricíclicos	Midriasis* Midriasis* Midriasis* Midriasis* Midriasis Miosis* Midriasis* Midriasis* Midriasis •Midriasis* Midriasis Midriasis Midriasis* Miosis.Midriasis* Midriasis.Miosis* Midriasis Miosis* Miosis* Midriasis. Miosis Midriasis*

      

Fármacos que producen Discromatopsias

Acido Nalidipsidico.* AINES* Amiodarona Anticonceptivos orales* Barbitúricos* Cloroquina* Disulfiran Digoxina Digitoxina Digital Estreptomicina* Etambutol* Indometacina* Isonacida* LSD/Psicolobin/Mescal Oubaina Sildenafilo*

*Reaccion probada.

    

 

Glaucoma

Benzotropina Corticoides Diazepan Clorfeniramina Triciclitos Anfetamina Escopolamina Cordiazepoxidos

 

Uveítis anterior

Acetazolamida Sales de Oro Pradiloxina Opiaceos Iodos radiactivos Rifabutina

 

 

Cornea Edema

Amantadita Amodiaquina Anfotericina B Benzalkonium Ceflacor Cocaína Clorpromazina Clorhexidina Digitalices Mitomicina

 

 

Córnea. Depósitos

Amantadina Amiodarona* Benzodiacepinas Clorpromazina Cloroquina* Cocaína* Fenotiazidas Indometacina* Hidroxicloroquina Sales de Oro* Selegilina Tamoxifen*

* Reacción probada.

 

Ojo seco

Antihistamínicos Anticolinérgicos Ciclofosfamida Diuréticos Fluoroacilo Metrotexate Retinoides orales