Introducción

Aunque la utilización de fármacos tópicos oculares durante el embarazo es un tema relevante, la información existente en la literatura científica es limitada. Que muy pocas gestantes relacionen el efecto en el feto con el uso de la medicación tópica, el gran tamaño muestral que haría falta para concluir un efecto secundario como teratógeno y que los investigadores no puedan incluir embarazadas en sus estudios clínicos por motivos éticos, son algunas de las razones por las cuales el término «fármaco seguro para el feto» es controvertido (1). Pueden acontecer efectos secundarios en el feto al utilizar fármacos por vía tópica en el ojo, siempre que la absorción sistémica sea relevante, y no debemos subestimar la vía oftálmica en este aspecto. A pesar de esto, hemos de diferenciar el uso ocasional de un colirio que puede ser relativamente seguro, con el uso continuado que, en determinados casos, puede estar contraindicado por el riesgo de teratogenia.

Categorías de seguridad de los fármacos según LA FDA

La FDA es la agencia del gobierno de los Estados Unidos responsable de regular la comercialización de los fármacos, atestiguando la seguridad para los consumidores y la eficacia de los principios activos. Este organismo ha diseñado unas categorías de seguridad en función del riesgo que haya mostrado el fármaco en el embarazo. Existen 5 niveles: A (máxima seguridad), B, C, D y el nivel X (contraindicado) (2).

En líneas generales, debe prescindirse de la utilización de fármacos durante el embarazo, por la posibilidad de que éstos atraviesen la barrera placentaria y dañen al feto. El primer trimestre es el período más vulnerable al producirse en esas semanas la mayor parte de la organogénesis. En la práctica clínica, se acepta el uso en la gestación de los medicamentos de la categoría A – que son pocos en la actualidad - y B, en ausencia de alternativas más seguras y siempre bajo vigilancia médica.

Algunos medicamentos pueden excretarse por la leche materna, con potencial nocivo para el lactante. Son compatibles con la lactancia los principios activos que no pasan a la leche, aquéllos que excretándose no producen efectos adversos en el lactante, o aquéllos que aunque se eliminan por la leche, no es esperable que puedan perjudicarle debido a sus características.

A continuación se exponen los niveles de seguridad en la gestación y lactancia de los fármacos más comúnmente utilizados en el ámbito de la Oftalmología. Las letras A, B, C, D y X entre paréntesis indican las categorías de seguridad de los diferentes principios activos según el organismo de la FDA.

1. Anestésicos

Aunque hemos de diferenciar el uso continuado del uso puntual, el anestésico tópico, que contiene tetracaína y oxibuprocaína, no está recomendado en la gestación ni en la lactancia. Los más seguros son la lidocaína y prilocaína, con categoría B (3).

2. Midriáticos

Todos estos fármacos excepto la escopolamina y la fenilefrina son categoría C, es decir, estos medicamentos deben ser administrados solamente si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto (3). La escopolamina debería evitarse al atravesar la barrera placentaria y poder deprimir el sistema nervioso central y favorecer la hemorragia neonatal. La fenilefrina está contraindicada por su toxicidad y teratogenia comprobada. Como se comentó previamente, ha de diferenciarse el uso puntual de un principio activo para la exploración de fondo de ojo, que puede ser relativamente seguro, con el uso prolongado.

Durante la lactancia, todos los fármacos midriáticos deben usarse con precaución, prescindiendo de la fenilefrina y la escopolamina.

3. Colorantes

Existe un amplio espectro de fármacos colorantes siendo la fluoresceína la más utilizada con diferencia. Si bien el uso de la fluoresceína por vía tópica es seguro durante el embarazo y no irritante, no se conoce la posible teratogenia derivada de la vía intravenosa. A pesar de los artículos que defienden su inocuidad durante la gestación (4), debe valorarse el riesgo/beneficio en pacientes gestantes o lactantes.

4. Antibióticos

En la actualidad existe una gran cantidad de fármacos antiinfecciosos disponibles para uso oftálmico. Los fármacos que sean utilizados durante la gestación no deberían sobrepasar las categorías A y B. De este modo, de los antibióticos de uso frecuente en Oftalmología, ha mostrado un nivel de seguridad A únicamente el ácido fusídico (ver tabla 1). El nivel B lo presentan todas las penicilinas y cefalosporinas; la tobramicina como único aminoglucósido; eritromicina, azitromicina y roxitromicina, dentro del grupo de los macrólidos; las lincosaminas (lincomicina y clindamicina); y la rifampicina, como fármaco antimicobacteriano.

La vancomicina (C) está reservada para infecciones graves oculares. Se utiliza en forma de colirio reforzado para afecciones de la córnea y vía intravítrea en las endoftalmitis. Los aminoglucósidos consiguen atravesar la barrera placentaria con facilidad y administrados por vía parenteral son ototóxicos y nefrotóxicos. Excepto la tobramicina, que muestra nivel de seguridad B, los aminoglucósidos deben evitarse.

La administración de tetraciclinas (D) está contraindicada durante el embarazo, la lactancia y en pacientes menores de 8 años. Este grupo farmacológico muestra la capacidad de atravesar la placenta, se acumula en los dientes y huesos del feto y se excreta por la leche materna. En niños puede ser responsable de un oscurecimiento permanente de los dientes y retraso en la osteogénesis.

Con el uso de cloramfenicol (C) se han registrado casos de depresión de la médula ósea y anemia aplásica idiosincrásica en pacientes no gestantes.

Los macrólidos carecen de potencial embriotóxico o teratógeno, mostrando un nivel de seguridad bastante aceptable durante la gestación. Las 4 generaciones de quinolonas muestran nivel C. Su uso no está permitido en la gestación, lactancia y niños, al depositarse en los cartílagos inmaduros. En relación a la lactancia, excepto el ácido fusídico, la eritromicina y la neomicina, que se han comprobado compatibles, el resto de antibióticos deberían utilizarse con precaución o evitarse.

Tabla 1. Nivel de seguridad durante el embarazo y lactancia de los antibióticos más frecuentes en Oftalmología (3)

5. Antifúngicos y antivirales

Los más seguros, con categoría B, son la anfotericina B, nistatina y terbinafina dentro de los antifúngicos y el famciclovir como antiviral.

6. Antiinflamatorios

Constituyen un conjunto heterogéneo de sustancias químicas que se dividen principalmente en tres subgrupos: antiinflamatorios esteroideos (corticoides), antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e inmunomoduladores.

La prednisona ha sido catalogada por la FDA como fármaco categoría B, el resto de los corticoides muestran nivel C. La dexametasona es compatible con el período de lactancia; por el contrario la triamcinolona, cortisona, hidrocortisona y deflazacort deben evitarse. La medroxiprogesterona está completamente contraindicada durante el embarazo y la lactancia, siendo fármaco categoría X.

Los AINE deberían ser administrados solamente si el posible beneficio deseado justifica el peligro para el feto. Es preferible sustituir, siempre que sea posible, el fármaco AINE por el paracetamol (B), analgésico seguro durante la gestación y compatible con la posibilidad de lactar.

El ibuprofeno debe evitarse durante el primer y segundo trimestre del embarazo, a no ser que sea estrictamente necesario. Por el contrario, en el tercer trimestre está absolutamente contraindicado, al relacionarse con fetotoxicidad cardiopulmonar y disfunción renal fetal. Asimismo, puede exponer a la madre y al feto a prolongaciones del tiempo de hemorragia, efecto antiagregante e inhibición de las contracciones uterinas (3).

En líneas generales, los fármacos inmunomoduladores no son convenientes durante el embarazo y lactancia, presentando la mayoría de ellos nivel D al ser teratógenos y abortivos. Sólo el adalimumab, etanercept e infliximab son categoría B.

7. Antialérgicos y vasoconstrictores

Muy utilizados en el tratamiento del disconfort ocular por alergia. Dentro de los vasoconstrictores sólo la oximetazolina muestra nivel B. El cromoglicato disódico es el único antialérgico categoría B. Éste último es compatible con el período de lactancia.

8. Hipotensores oculares

No existen ensayos clínicos con fármacos antiglaucomatosos durante la gestación. En general, es preferible suspender temporalmente el tratamiento médico y vigilar estrechamente a la paciente, siempre y cuando el riesgo de progresión sea bajo (5). Los prostanoides están prohibidos; se han observado efectos teratógenos en animales y pueden estimular las contracciones uterinas (3) (ver tabla 2).

Los ?-bloqueantes muestran nivel C. A pesar de ello y extrapolando su experiencia por vía sistémica, existen numerosos estudios que dan soporte a su uso, basados en su indicación para el tratamiento de la hipertensión arterial o las arritmias durante el embarazo. Apoyándose en este argumento, la Sociedad Europea de Glaucoma propone a los ?-bloqueantes como fármacos de primera elección en pacientes gestantes con riesgo de progresión elevado (5).

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica y la brimonidina son principios activos de segunda elección. No obstante, los especialistas en Glaucoma recomiendan evitar en los últimos meses de embarazo la brimonidina, por el posible riesgo de depresión respiratoria en el recién nacido, y los ?-bloqueantes, para reducir al máximo los potenciales riesgos derivados de los efectos sistémicos de la medicación en el neonato. La Academia Americana de Pediatría ha aprobado la administración de ?-bloqueantes e inhibidores de la anhidrasa carbónica en madres lactantes, aunque con cautela.

Tabla 2. Categorías de seguridad durante el embarazo y lactancia de los fármacos hipotensores oculares (3)

9. Lágrimas artificiales

El componente mayoritario de las lágrimas artificiales es el agua, completando la formulación un principio activo y diversos elementos que estabilizan el pH y regulan la estabilidad de la lágrima. Por este motivo no existen efectos adversos descritos tras la utilización de tratamiento humectante, excepto los derivados de la alergia a alguno de sus componentes o conservantes.

10. Antiangiogénicos

Algunos de ellos están aprobados por la FDA para usos diferentes al intraocular, como es el caso del bevacizumab o la triamcinolona intravítrea. Al ser utilizados como medicamento compasivo, no existen estudios aceptados por los organismos internacionales que avalen su seguridad y eficacia, mucho menos en gestantes (6). Bevacizumab y ranibizumab están contraindicados. Se sabe que las Inmunoglobulinas G atraviesan la placenta, y es de suponer que inhiba la angiogénesis en el feto; por lo tanto, es esperable que provoque graves defectos natales si se administra en el embarazo (3). Sólo pegaptanib muestra categoría B de seguridad.