La cirugía de la presbicia plantea un nuevo reto a la cirugía refractiva pues, como sabemos, es un defecto dinámico, que evoluciona con el tiempo. Nuestra intención ideal, al abordar este problema, sería restaurar la acomodación, o, en su defecto restaurar la visión de cerca. Como en toda cirugía refractiva deberemos prestar especial atención al como, el cuando y el quién, sin prescindir por ello de los tradicionales criterios de eficacia, seguridad, predictibilidad y estabilidad parejos al resto de cirugías de este campo. En nuestra práctica pretendemos además que estos procedimientos sean simétricos, sistematizables, universales y a la vez personalizables.

Actualmente podríamos abordar la cirugía de la presbicia en varios frentes, actuando sobre la cornea, mediante el láser (excimer o femtosegundo) o los implantes intraestromales (estenopeicos o refractivos); implantando lentes intraoculares fáquicas o pseudofáquicas, o bien actuando sobre la esclera o el músculo ciliar, si bien esta opción está prácticamente en desuso.

En este artículo vamos a referirnos a las lentes intraoculares (LIOs) pseudofáquicas, y en concreto a las de óptica difractiva, como nuestra técnica de elección para la cirugía de la presbicia. Los motivos de esta elección se explican a continuación.

Las LIOs de óptica difractiva de mayor proliferación en el mercado se pueden dividir en dos grupos en función de como distribuyen la luz, de forma fija o variable. Ejemplos de LIOs con distribución fija de la luz son la Tecnis ONE de AMO o la AT LISA 809M de Zeiss (fig. 1). Por otro lado, la ReSTOR D1 de Alcon o la Trifocal de PhysIOL son ejemplos de LIOs con distribución variable de la luz (fig. 1).

Figura 1. Lentes difractivas con distribución de la luz fija (recuadro en rojo) o variable (recuadro azul).

En el Instituto Oftalmológico Fernández-Vega tenemos 20 años de experiencia en el implante de diferentes modelos de lentes de óptica difractiva, de distintas casas comerciales. Por citar algunas: ReSTOR D1 y D1 tórica, Tecnis One, Acri.Tec LISA bifocal y bifocal tórica, y recientemente, la Trifocal de PhysIOL.

Es bien conocido por todos que el diseño difractivo de la óptica de una lente se basa principalmente en que en una de sus caras se tallan escalones, cuyos bordes provocan la difracción de la luz al ser atravesados por ésta. Durante el diseño de la óptica, la modificación de la altura de los escalones ajusta el porcentaje de luz que se envía al foco de cerca y al foco de lejos. Ajustando la anchura de los escalones determinamos la separación entre los focos y por lo tanto la adición. En resumen, a menor altura del escalón difractivo mayor porcentaje de luz se destina al foco de lejos. A mayor anchura menor adición. Las posibilidades de desarrollo que brinda este simple concepto son enormes.

Las lentes difractivas clásicas, que tienen una distribución de la luz fija entre los distintos focos, tienen un diseño de los escalones idéntico a lo largo de toda la zona óptica. Así, si la altura y anchura de los escalones son iguales, destinaremos tanta luz al foco de cerca como al de lejos (distribución 50%/50%). Otros modelos de lentes apostaban por una distribución asimétrica entre ambos focos y así podemos encontrar LIOs en las que el foco de lejos recibe un 65% o 70% de la luz mientras que el foco de cerca recibe el 35% o 30% respectivamente. Esto se consigue diseñando la altura del escalón menor que la anchura.

La apodización supuso una vuelta de tuerca al concepto difractivo. Esta técnica consiste en diseñar los escalones de forma que tanto la altura como la anchura van decreciendo desde el centro de la óptica hacia su periferia. Su objetivo es proporcionar una distribución de luz variable en función de la dinámica pupilar, es decir, cuanto mas abierta está la pupila mayor porcentaje de luz se destina al foco de lejos y cuanto mas cerrada mas se destina al foco de cerca. De esta forma se produce lo que se ha dado en denominar pseudoacomodación. Los distintos modelos de LIOs ReSTOR de Alcon emplean esta tecnología, proporcionando una agudeza visual (AV) de lejos buena, una AV de cerca excelente, aunque la calidad de la iluminación juega un papel importante y una AV intermedia suficiente, cobrando en este ultimo caso la dinámica pupilar mayor relevancia.

Otro método para lograr esta pseudoacomodación es el que ha presentado PhysIOL con su lente Trifocal. Dicha lente no solo presenta una serie de escalones apodizados, sino una segunda serie de escalones intermedias que le permite realizar una distribución de luz en tres focos, añadiendo a los dos focos clásicos un tercer foco intermedio. Se puede ver un resumen de estos perfiles ópticos en la figura 2.

Figura 2. Perfiles ópticos de varias lentes difractivas.

En la actualidad nuestra lente de primera elección para la corrección de la presbicia es la ReSTOR +3D Asférica, modelo SN6AD1. La ventaja de esta lente que la hace destacar reside en que proporciona al paciente una zona de muy buena visión entre los 40 y 50 cm, haciéndola ideal para la lectura o el trabajo con ordenadores. El resto de lentes que hemos estudiado hasta la fecha presentan esa zona de visión de cerca óptima a aproximadamente 33-36 cm, distancia que a algunos pacientes les resulta demasiado cercana para su confort.

En nuestra opinión las claves del éxito de la cirugía de la presbicia con lentes de óptica difractiva son: el estudio de la visión intermedia que el paciente tiene con su corrección habitual, el conocimiento preciso de la AV de cerca e intermedia que proporciona la LIO a utilizar y todo ello considerando la refracción previa del paciente pues se aprecian diferencias en la respuesta de miopes, hipermétropes y sobre todo emétropes, caso en el que aconsejamos plantear la cirugía a partir de los 55 años, pues antes de esa edad el cristalino del paciente aun supera ópticamente a las LIOs y el paciente notará su reemplazo como una pérdida de AV.

Ahora bien, también hay que tener en cuenta que la óptica difractiva apodizada es sensible a factores que limitan sus prestaciones y que debemos conocer para poder evitarlos o subsanarlos. La calidad de la cornea, la dinámica pupilar y el estado de la capsula posterior son algunos de ellos, a los que se suma la baja tolerancia de estas lentes a refracciones residuales.

Es importante evitar pacientes con baja calidad corneal, como por ejemplo, aquellos que padecen distrofia de Fuchs, pues esa baja calidad no les va a permitir aprovechar al máximo las prestaciones de la LIO.

En el año 2007 publicamos un estudio que relacionaba el tamaño de la pupila con la AV y la sensibilidad al contraste en pacientes intervenidos con estas lentes, que adolecen de una dependencia alta de la dinámica pupilar, en la que se basa su funcionamiento.

En aquel entonces determinamos que el tamaño óptimo de la pupila debía ser de aproximadamente 3,75 mm, lo que viene a corresponderse con los 3,60 mm centrales que ocupa la parte difractiva de la óptica.

Los hápticos de la LIO SN6AD1 se unen a la óptica en prolongación, careciendo de borde cuadrado en dicha zona. La falta de dicha barrera es probablemente la causa de que se produzcan opacidades y pliegues que pueden disminuir la AV significativamente.

Así lo pudimos constatar en un estudio comparativo sobre diversas lentes donde, si bien este modelo no era el peor de la comparativa, quedaba por debajo de aquellas LIOs diseñadas específicamente para evitar este problema.

En cuanto a la refracción residual, en un estudio realizado entre Enero de 2008 y junio de 2009 en el que analizamos 640 implantes de la lente SN6AD1 obtuvimos que un 15% de implantes, 95 ojos, hubieron de ser reintervenidos con láser excimer.

De la muestra inicial, un 38% de los ojos eran candidatos a una reintervención pues tenían un astigmatismo previo superior a 1,00 dioptría.

Con la ultima evolución de la familia ReSTOR, los modelos SND1T2, SND1T3, SND1T4 y SND1T5, que llegaron al mercado en Julio de 2010, disponemos de la posibilidad de abordar la corrección de este astigmatismo en el mismo acto quirúrgico, reduciendo el porcentaje de pacientes candidatos a reintervencion a un 6,8%.

Los resultados visuales obtenidos con estas lentes son excelentes como podemos ver en las figuras 3 y 4. El análisis vectorial del astigmatismo, empleando los métodos de Thibos y Alpins nos da una buena idea de lo predecible que es la corrección refractiva con un 100% de las lentes en el entorno de ±0,50 D.

Figura 3. Valores refractivos pre y postoperatorios en pacientes implantados con la LIO SND1 Tórica.

Figura 4. Curva de visión intermedia postoperatoria de la LIO SND1 Tórica.

Por todo lo visto hasta ahora, las LIO difractivas apodizadas son nuestra primera indicación para una cirugía de primera intención pues cumplen los criterios de eficacia, seguridad, predictibilidad y estabilidad. A la par, se trata de un procedimiento simétrico, sistematizable, universal, personalizable y reversible.

También podemos recomendarlas en pacientes ya intervenidos con lentes monofocales, mediante intercambio de LIO o piggy-back. Nuestra experiencia respecto a estas cirugías ha sido igualmente satisfactoria.

En conclusión, creemos que el futuro de la cirugía de la presbicia va de la mano de las lentes intraoculares, ya sean estas fáquicas o pseudofáquicas. Por las altas posibilidades de desarrollo que hemos comentado, el futuro a corto plazo será dominado por las lentes difractivas, que iran cediendo terreno a medio plazo a las lentes acomodativas y fáquicas para, a largo plazo, ser sustituidas por nuevos biomateriales ópticamente activos. Los procedimientos corneales centrales se reservaran para casos operados con lentes monofocales. El camino a seguir nos vendrá marcado por la investigación que se realice sobre procedimientos corneales no centrales, lentes bifocales o trifocales y prevención de la opacidad capsular.