El 1.º vestigio de la vía lagrimal es el surco lagrimonasal que aparece en el 2.º mes, embrión 7-8 mm. Dada la morfología de las vías lagrimales que presenta varias estrecheces, válvulas, y pliegues mucosos las anomalías son diferentes siendo la obstrucción del ( CLN) la más frecuente.

En los puntos lagrimales la Atresia congénita afecta a uno o a varios puntos siendo asintomática la afectación del punto lagrimal superior. En la displasia AD Lacrimo-Aurículo-Dento-Digital, un síndrome raro, 100 casos en toda la literatura, descrito por Levy (1967) y por Hollister (1973), la disgenesia de los puntos lagrimales (agenesia o hipoplasia variable) supone 50% de las malformaciones del aparato lagrimal. Las duplicaciones de los puntos lagrimales son raras, sin preferencia de sexo y suele asociarse a otras malformaciones congénitas como obstrucción del CLN, fístula lagrimal, divertículos saculares y ausencia de canalículo superior (1).

Entre las disgenesias del saco lagrimal, atresia, divertículos, fístula, duplicación, la presencia de una masa azulada quística es compatible con Dacriocele congénito. Aparece entre 1º-40º días. Cursa con epífora (44%), dacriocistitis (33%), quiste intranasal (33%), celulitis facial (11%) y astigmatismo inducido (11%). Su incidencia es baja 1/3884 RN vivos, más frecuente en sexo femenino (78%) y se localiza más en el lado izquierdo (56%) siendo la afectación de ambos sacos es del 11%. Como etiopatogenia se postulan la obstrucción funcional a nivel del canalículo común, la válvula de Rosenmüller y la presencia de una membrana obstructiva a nivel de la válvula de Hasner. Puede trasnformarse en quiste cerrado en la cavidad nasal con distensión del saco y dadas las maleables estructuras nasales de los RN dicha distensión causa dificultades respiratorias puesto que los RN no respiran por la boca y sólo tienen respiración nasal obligatoria. Otra complicación es formar un absceso. El tratamiento es quirúrgico (71%) sin embargo el tratamiento conservador puede resolver dicha patología por regresión espontánea o masaje enérgico en la región sacular con el fin de romper la envoltura, hecho que puede suceder durante el parto vaginal (2,3).

La obstrucción del CLN aparece en el 30% de los RN a término y es mayor en RN pretérmino. La oclusión se debe a detritus y/o imperforación membranosa u ósea a nivel de la válvula de Hasner. A veces es transitoria y se resuelve en la 4º-6º semana debido al aumento de la presión hidrostática dentro del CNL como consecuencia de su elongación manteniendo una anchura limitada. (4). El crecimiento del CLN no es lineal, alcanza su máximo en 6º mes y su altura depende del seno maxilar. Curiosamente la oclusión del CLN está asociada con anomalías refractivas: Anisometropía (9,8%) la mayoría (86,6%) son ambliopías hipermetrópicas y de éstos el 88,5% corresponde a Hipermetropía severa ipsilateral (5).

Un estudio sobre epífora congénita arroja los siguientes datos (6).

Los tumores de las vías lagrimales pueden cursar con vías permeables y sin epífora. Los tumores de las vías lagrimales superiores (puntos lagrimales y canalículos) representan el 85% y los de las vías lagrimales inferiores (saco, CLN) suponen el 15%. La mayoría son benignos (53%): nevus, papilomas, quistes, fibromas y granulomas; estos últimos son frecuentes y se presentan tras una canaliculitis crónica de etiología micótica, traumática y por sondajes incorrectos e intempestivos. Los tumores malignos (15%) son carcinomas (5%), linfomas (5%) y melanomas (3%) mientras que los tumores border line representan el 32% (7). El tratamiento quirúrgico, aunque previene las recidivas, suele ser mutilante (8), produce pérdida funcional, requiere cirugía reparadora y puede causar desviaciones posturales del borde libre del párpado; por estas razones se ha intentado como alternativa o tratamiento coadyuvante, como segunda opción en resecciones con márgenes no libres, usar INF?-2b intralesional a una dosis de 0.15ml UI/inyec 3inyec/semana durante 3 semanas. (9)

Los tumores del saco lagrimal cursan con epífora banal crónica sin otro signo oftalmológico ni rinológico; sólo la prudencia, la sospecha clínica, y la TC de la región sacular (órbitas comparadas) puede poner en evidencia la presencia de un tumor sacular teniendo en cuenta que los tumores del saco NO duelen y raramente la epífora es sanguinolenta (10). Pueden concurrir con dacriocistitis crónica (11). La presencia en el ángulo interno de una masa tensoelástica es más propio de un mucocele y sólo cunado está dura puede ser debida a un tumor. Los tumores del saco son poco frecuentes (0,022%), malignos en su mayoría (73%), más frecuentes en varones 2:1 y la media de edad es 46 años. El estudio anatomopatológico revela que el 86% de los tumores malignos del saco son epiteliales: 66,7% Ca cél escamosas, 10,4% Ca indiferenciado, 4,1% Ca mucoepidermoide del que sólo constan en la literatura 13 casos diagnosticados, 4,2% Adenocarcinoma y 1% Ca céls transicionales. Los tumores no epiteliales (14%) se distribuyen así: 5,2% linfomas, 3,1% melanomas, 2,1% Schwanomas benignos, 2% hemangiopericitoma, 1%hemangioma cavernoso. El tratamiento de los tumores epiteliales malignos es quirúrgico sea exenteración orbitaria o bien resección conservadora y Radioterapia adyuvante. Skinner y col. (12) llegaron a las recientes conclusiones:

Así pues hay que tener presente los tumores del saco en el diagnóstico diferencial ante epífora y dacriocistits crónica y cualquier pieza quirúrgica del saco hay que enviarla para estudio AP.

Los traumatismos de la vía lagrimal se producen por actuación iatrogénica: sondajes repetidos y forzados que pueden producir falsa vía, cirugía oftalmológica, ORL y máxilofacial. La causticación de las mucosas bulbar y tarsal pueden extenderse a las de las vías lagrimales tanto por ser éstas la vía natural de excreción como por la continuidad de las mucosas entre sí. Las heridas afectan más al segmento horizontal (70%) que al vertical (30%) de la vía lagrimal. Las lesiones de los canalículos se asocian en 55% a las heridas palpebrales, afectan más a los hombres (80%), al OI (60%), al canalículo inferior (60%) y a ambos canalículos (10%). En menores 12 años el arañazo de perro y la mordedura del animal alcanzan el 60% del los traumatismo del párpado inferior OI. La exploración de un traumatizado debe realizarse con suma delicadeza, tacto y paciencia sin forzar el párpado para no agravar la lesión. Las indicaciones de la reparación del canalículo seccionado depende de la distancia que le separa del punto lagrimal: <3 mm no es quirúrgico, 3-7 mm la anastomosis es termino-terminal, >7 mm la anastomosis es canalículo-saco con 90% de éxito, éste disminuye si es canalículo termino-terminal(55%). La reparación no es de carácter urgente pero no debe demorarse >48h para identificar, sobre todo, el extremo nasal. Para facilitar la identificación se puede recurrir a maniobras como la introducción de aire por el punto lagrimal superior (Dr. Lillo Font), viscoelástico con fluoresceína (Dr. Menezo), azul de metileno y colirios blancos. El manejo de cola de cerdo con punta redonda es más seguro y eficaz. El uso de sistemas de andamiaje estabiliza los márgenes, alinea los extremos, garantiza la continuidad y facilita y reduce las suturas (13,14).

Teniendo en cuenta que la intubación bicanalicular ejerce una tracción medial posterior por lo que en cierto grado compensa la reinserción del tendón cantal medial y la tracción inferolateral del orbicular. (15). La sutura (8/0-9/0 no reabsorbibles, 4 puntos cardinales y nudos externos) directa canalículo término-terminal es más exitosa que la sutura pericanalicular (16). Para asegurar el éxito hay que lograr una correcta reparación del párpado y sobre todo de su borde libre. (sutura de colchonero).