El abordaje endocanalicular de la dacriocistorrinostomía (DCR) mediante laser diodo se considera un procedimiento mínimamente invasivo, innovación de una técnica como la DCR externa que, a pesar de las altas tasas de éxitos reportadas, no ha gozado entre la oftalmología general de muy buena prensa, quizá por la agresividad del procedimiento y por los resultados “reales” de la intervención.

Las ventajas de este nuevo abordaje serían la ausencia de cicatriz externa, la no alteración del mecanismo de bomba lagrimal, la reducción al mínimo del sangrado intra y postoperatorio, y el evitar la fractura ósea.

El procedimiento ya es comúnmente conocido. Se introduce una fibra a través del canalículo hasta contactar con el tope duro del hueso lagrimal. Se realiza la osteotomía con el laser, en modo continuo o pulsado, bajo observación directa de la fosa nasal mediante endoscopio. Tras la realización de la osteotomía se realiza intubación canalicular de manera rutinaria.

Inicialmente se empezó empleando fibras de 300 µm, pero estas requerían de un recubrimiento metálico para poderlas manejar, con el consiguiente riesgo de daño canalicular térmico y mecánico. Actualmente, el tipo de fibra más empleada es la de 600 µm.

Al cabo de estos aproximadamente 10 años de evolución de la técnica, nos podemos hacer las pertinentes preguntas sobre su eficacia y seguridad. Lamentablemente, se carecen de estudios comparativos aleatorizados con su gold-standard, la DCR externa.

Seguridad

• Como es obvio, no vamos a encontrar dehiscencia de la herida, ya que no existe incisión cutánea.
• También el sangrado intra y postoperatorio se reduce considerablemente, no siendo necesario realizar taponamiento nasal. Podría considerarse el realizar la técnica en pacientes antiagregados y anticoagulados, sin retirar la medicación.
• No se han descrito complicaciones asociadas al uso de mitomicina C.
• Respecto al posible daño canalicular, el abandono del uso de guías metálicas, la limitación de la energía empleada, y la intubación rutinaria, hacen que este sea excepcional.
• Mencionar la importancia de la precaución en la manipulación del cornete medio, ya que su luxación puede provocar fistulas de liquido cefalorraquídeo, entre otras complicaciones.

Como conclusión de este apartado, creo que sí se podría considerar una cirugía de un perfil muy alto de seguridad, y que evita varias de las posibles complicaciones asociadas a la DCR externa.

Eficacia

En este apartado intentaré desglosar aquellos factores que considero que intervienen en el éxito/fracaso de la intervención.

Factores atribuibles al cirujano:

• Localización y tamaño de la osteotomía.
• Adecuada protección del cornete medio, para evitar sinequias.
• Evitar daño térmico, no superando una determinada energía acumulada.

Factores atribuibles a la propia técnica:

• Indicación correcta: en principio solo precisamos de unos canalículos permeables, y una fosa nasal practicable para visualizarla con el endoscopio. Y estaría contraindicada si existe mucocele a tensión, por el riesgo de realizar una falsa vía en los canalículos. Pero existen factores por determinar, que desconocemos aun si contribuyen al éxito/fracaso de la operación. Entre estos incluiría el tamaño del saco (atrófico, dilatado), la existencia de septos intrasacales, y el grosor del hueso.
• A nivel nasal, también podría influir la existencia de patología concomitante, como desviación septal, hipertrofia de cornetes o poliposis. Queda por determinar también el papel que puede jugar las distintas inserciones de la apófisis unciforme, o la existencia de celdillas etmoidales anteriorizadas.
• De esto se deduce el interés que puede tener el realizar pruebas complementarias en estos pacientes como un TC orbitario/senos paranasales, o la dacriocistografía, aparte de realizar siempre una inspección nasal previa a la intervención, preferiblemente con endoscopio.
• Realización de procedimientos adicionales: podrían contribuir a incrementar la tasa de éxitos.

– Procedimientos endonasales: ampliación de la osteotomía vía endonasal con Kerrison o pinzas de etmoides, turbinectomía parcial.
– Dilatación con balón: puede ser útil para agrandar la osteotomía en sentido horizontal. Como desventaja su elevado coste, y la manipulación adicional del canalículo.
– Modulación de la cicatrización: mediante el empleo de mitomicina C y/o triamcinolona en la osteotomía.

Conclusiones

En definitiva, se trata de una técnica más segura pero posiblemente menos eficaz que la DCR externa. Permite ampliar indicaciones a pacientes más ancianos, con comorbilidad, anticoagulantes, etc., ofreciéndose una experiencia más confortable al paciente. Por otra parte, el fracaso de una DCR externa puede comprometer seriamente la probabilidad de éxito de una reintervención, mientras que la endocanalicular permite reintervenir con una probabilidad de éxito muy similar, bien vía externa o vía endocanalicular.

Por último, se hace necesario estudiar qué factores (especialmente pre e intraoperatorios) determinan el fracaso de la intervención apoyándonos en técnicas de imagen, avanzando hacia una personalización de la indicación (externa, endonasal, endocanalicular) en función de las características de cada paciente.