Historia clínica

ANAMNESIS: Debe preguntarse al paciente por la presencia de lagrimeo, secreción o Dacriocistitis previas.

El Test de Munk puede orientarnos en la necesidad o no de realizar una intervención. No todos los pacientes con la vía lagrimal obstruida presentan infecciones o lagrimeo.

Las cirugías previas, nasales o de la vía lagrimal, pueden condicionar la indicación y los resultados finales de una intervención quirúrgica. La radioterapia o la Quimioterapia previas pueden provocar cambios en los canalículos que dificultarán el éxito del tratamiento.

La Patología ORL como tumores, pólipos, desviación de tabique, hipertrofia de cornetes, condiciona la indicación y los resultados.

Las Alergias y el Hipertiroidismo son causas comunes de lagrimeo.

La inspección y la palpación pueden poner de manifiesto un saco distendido lleno de secreción, doloroso o no, con obstrucción por debajo del saco lagrimal.En niños, el mucocele lagrimal debe diferenciarse del meningocele.

ESCALA DE MUNK

Reseña cuantitativamente la epífora en función de las veces al día que se seca la lágrima con un pañuelo.

Grado I: 1-2 veces.
Grado II: 3-4 veces.
Grado III: 5-10 veces.
Grado IV: > 10 veces.
Grado V: Lagrimeo constante

OTRAS CAUSAS Oculares Frecuentes de lagrimeo que deben explorarse:

1. OJO SECO
2. QUERATITIS, CONJUNTIVITIS, CONJUNTIVOCALASIA
3. MALPOSICIONES PALPEBRALES
4. TRIQUIASIS, DISTIQUIASIS
5. PATOLOGÍA DEL PUNTO LAGRIMAL

EXPLORACIÓN en consulta:

• TEST DE SCHIRMER (1903) I, I CON ANESTÉSICO, II
• TEST DE JONES
• DESAPARICIÓN DE FLUORESCEÍNA: sin lavado a presión, nos da una idea de la función de drenaje da la vía lagrimal.
• LAVADO CON CÁNULA: muy útil. Nos indica la permeabilidad de la vía (a la presión) y nos da una idea de la altura de la obstrucción. En caso de reflujo sabremos si uno o los dos canalículos son permeables. Si refluye secreción purulenta, la obstrucción será baja, por debajo del saco lagrimal, en el conducto lacrimonasal.
• SONDAJE: permite medir la localización de una obstrucción canalicular, lo que condiciona en gran medida la cirugía.

Figura 1. Test de aclaramiento de la Fluoresceína.

Figura 2. Lavado de la vía lagrimal.

Test de Schirmer

• Tipo I: Sin anestesia. Tira de papel en fondo de saco, 5 min.
• Con anestésico: elimina el componente reflejo.
• Tipo II : Con estimulación nasal (trigémino).

Test de Jones

• Tipo I: Detección de Fluoresceína en meato inferior nasal, después de instilarla en el fondo de saco conjuntival.
• Tipo II: Detección de fluoresceína tras irrigación de la vía con suero fisiológico.

DACRIOCISTOGRAFÍA: DCG DIGITAL CON CONTRASTE YODADO
DCG más TC

Utilizamos la DCG en los casos en que la exploración clínica no es clara en cuanto a la localización (altura) de la obstrucción, o si la vía es permeable a la irrigación con cánula y sin embargo el paciente manifiesta mucho lagrimeo. También es útil en casos de sangrado por el punto lagrimal. Puede ayudarnos en la decisión previa a la indicación de una Dacriocistorrinostomía Laser. En el estudio de los casos de compresiones extrínsecas de la vía lagrimal se puede utilizar la DCG más TC.

El TC de senos paranasales y orbitario puede poner de manifiesto la presencia de Celdas de Haller o de alteraciones orbitarias o en las paredes óseas de la vía lagrimal o de las fosas nasales, o de tumores sinusales. No es una técnica que utilicemos de forma rutinaria.

ENDOSCOPIA CANALICULAR: Disponemos de un sistema de tres vías para la exploración endoscópica de la vía lagrimal. Nos permite ver la vía “desde dentro” y realizar lavados o repermeabilizaciones mecánicas o con el Laser. No lo utilizamos con mucha frecuencia por las dificultades para obtener imágenes de calidad, la posibilidad de provocar falsa vías y el calentamiento en la punta metálica del endoscopio al utilizar el Laser.

Figura 3. Dacriocistografía.

Figura 4. Dacriocistografía y TC. Compresión extrínseca del saco lagrimal.

Figura 5. TC tridimensional y DCG en el mismo caso de la figura 4.

EXPLORACIÓN ORL

Con frecuencia se diagnostica una patología ORL asociada a lagrimeo que puede condicionar la indicación y los resultados quirúrgicos.

• HIPERTROFIA DE CORNETES
• DESVIACIÓN DE TABIQUE
• PÓLIPOS
• TUMORES
• SINUSITIS

CIRUGÍA DE LA VÍA LAGRIMAL

Oftalmología, ORL, Radiología

Cirugía de la vía lagrimal

Suele ser indicada por Epífora , Infecciones o Tumores.

• Sondaje
• Intubación
• Dilatación con balón
• Puntoplastia
• Reparación de Canalículos
• Dacriocistectomía
• Dadriocistorrinostomía

Sondaje

• Edad: suele realizarse a partir de los 6 meses ,excepto si hay infecciones reiteradas, debido a que en muchos casos la vía se abre sin tratamiento en el primer año de vida.
• Consulta o Quirófano: depende de la edad del paciente, de la necesidad de sedación y de las preferencias del Oftalmólogo.
• Anestesia: a partir de los 6-8 meses suele requerir sedación.
• Número de sondajes: muchos Oftalmólogos deciden realizar dilatación con balón o intubación con silicona si fracasan 2 sondajes.
• El sondaje y la dilatación con balón son mucho menos efectivos en adultos que en niños.

Puntoplastia: si hay estenosis de puntos lagrimales

• Simple, de 3 cortes.
• Con Rombo conjuntival si hay eversión del punto lagrimal
• Con tutor de Silicona: Tapón, MinimonoK si hay riesgo de nueva estenosis.

Canaliculitis

• Marsupialización
• Legrado

Figura 6. Canaliculitis. Legrado.

Figura 7. Muestra obtenida con el Legrado.

Reparación de Canalículos

• Urgencia 48 Horas: En algunas ocasiones, si no se dispone de medios o de experiencia, es mejor derivar al paciente a un servicio especializado en patología de la vía lagrimal. La reparación suele requerir la tutorización con Silicona utilizando tubos MonoK, BiK o sonda en “cola de cerdo”.

Dacriocistectomía (DCT)

• Indicaciones: Tumores. La edad avanzada del paciente y los casos en que hay infecciones sin lagrimeo, pueden orientarnos a la realización de una DCT.

Figura 8. Dacriocistitis.

Enviamos el saco a estudio de anatomía Patológica.

Suele utilizarse anestesia local.

Dacriocistorrinostomía (DCR)

• Externa
• Endonasal: suelen realizarla con más frecuencia los ORL. Es necesaria una obstrucción baja, no es útil para obstrucciones del canalículo común o superiores.
• Laser endocanalicular

DCR EXTERNA: sigue siendo la intervención más indicada, siendo útil en casi todos los casos excepto en obstrucciones cercanas a los puntos lagrimales.

La preparación nasal con anestésico y vasoconstrictor es útil para disminuir el sangrado.
La anestesia puede ser general o local. En la incisión cutánea deben evitarse los Vasos Angulares.

Entre las complicaciones encontramos: Sangrado intraoperatorio, Epistaxis postoperatorias y tardías(4.º al 7.º día), Hemorragia nasal, retrobulbar y orbitaria , Infección, Enfisema, Fístula de LCR, Cicatriz hipertrófica, Reobstrucción.

Algunas de estas complicaciones pueden evitarse realizando una buena historia clínica previa. Hay que valorar la retirada previa a la cirugía de antiagregantes y anticoagulantes.

DCR endocanalicular con LASER diodo

• Selección del paciente: no realizamos la DCR Laser en casos de obstrucción canalicular por temor a provocar falsas vías.

Para la Preparación nasal empleamos Anestesia local+Vasoconstrictor tópico previo a la inyección de la anestesia local nasal.

Inyectamos el anestésico local en la mucosa nasal.

Lavamos la vía con Anestésico. No solemos inyectar la anestesia en el área del saco lagrimal salvo casos aislados de dolor durante la intervención.

Preferimos en general una Sonda LASER de 600 micras a la de 300 micras. , Realizamos la Osteotomía, utilizamos Mitomicina C , Corticoides locales y una Intubación con silicona bicanalicular si es posible.

Complicaciones DCR LASER:

• Imposibilidad de realizar la osteotomía, Hematoma, Dolor, Quemadura de canalículo, Falsa vía, Enfisema palpebral, Cierre de la osteotomía (Reobstrucción).

Otras intervenciones

• ConjuntivoDCR con Tubo de Jones/Métaireau/Murube.

Tienen un porcentaje alto de reobstrucciones que requieren del recambio del tubo. Exigen un seguimiento cercano del paciente, con lavados frecuentes de la vía lagrmal.

• CanalículoDCR con Tubo de silicona
• Prótesis de Song: ya no se utilizan, por la gran tasa de obstrucciones a largo plazo.

Tumores de la vía lagrimal

Son poco frecuentes, puede palparse una masa en el área del saco lagrimal, aparecer sangrado por los puntos lagrimales espontáneo o en el lavado. El lagrimeo puede ser intermitente con la vía permeable

• Benignos: Papilomas
• Malignos: Linfomas, Epidermoides, Basocelular
• Requieren con frecuencia la colaboración ORL/OFT

Conclusiones: No todos los pacientes con lagrimeo tienen una obstrucción de la vía lagrimal. No es necesario operar a todos los pacientes con la vía lagrimal no permeable. La edad, la clínica y otras patologías asociadas pueden desaconsejar la intervención. La anamnesis y la exploración tienen gran importancia en la decisión clínica y pueden evitar una intervención innecesaria o mal indicada. Es muy útil en muchos casos la colaboración con los Radiólogos y los ORL.