Teniendo en cuenta que la epífora es uno de los principales motivos de consulta de nuestros pacientes, la exploración de las vías lagrimales es de especial importancia en nuestra práctica diaria.

En la siguiente comunicación abordamos el manejo diagnóstico de la obstrucción de vías lagrimales que puede llegar a afectar hasta a un 6% de los nacidos a término y en un 11% de los prematuros.

Anamnesis

Antes de realizar ninguna prueba diagnóstica, una adecuada inspección e interrogatorio del paciente son fundamentales.

Así, en primer lugar, fijarnos si el paciente lagrimea durante la consulta, presenta entumecimiento en el canto medial, signos de dacriocistitis aguda o mucocele, etc.

Interrogar acerca de cirugías previas, la presencia de síntomas asociados (picor, escozor, etc.) o factores desencadenantes (ambientes cargados, humo, calefacción, viento,

etc.) nos deben orientar hacia enfermedades de la superficie ocular como conjuntivitis,

queratitis, u ojo seco.

La exploración del segmento anterior es fundamental para el diagnóstico de las alteraciones

que pueden ser causa de epifora de corta duración (erosiones cornéales, conjuntivitis agudas, etc.) o de larga duración (conjuntivitis alérgicas, ojo seco, etc.).

Las malposiciones palpebrales pueden ser causa de epífora por diferentes mecanismos como en los casos de ectropión o las lesiones cornéales que ocurren en casos de entropión, triquiasis o retracción palpebral

Pruebas complementarias

El test de desaparición de colorante (DDT) es un test sencillo que consiste en aplicar una gota de fluoresceína al 2% en el fondo de saco inferior y observar como en 3-5 minutos ha desaparecido el colorante en condiciones normales, en caso contrario pensaremos en un trastorno de la evacuación lagrimal. Tenemos que tener en cuenta que podemos encontrar

falsos positivos en pacientes ancianos o con alteraciones de la superficie ocular como el ojo seco. Con este examen tendremos además información de dónde se encuentra la obstrucción, por lo que es considerado un test de screening inicial.

El test de Jones I consiste en la instilación de fluoresceína en el fondo de saco conjuntival y comprobar su paso a la fosa lagrimal mediante un bastoncillo colocado en el meato inferior (positivo). Cuando este test es negativo (no recogemos fluoresceína en el meato inferior) no podremos saber si la obstrucción es alta o baja, para ello realizaremos el test de Jones II.

En el test de Jones II inyectaremos suero limpio en el saco lagrimal con una cánula de 25-27 G y recogeremos el mismo en el meato inferior con una torunda igual que en el Test de Jones I. Si recogemos la fluoresceína que instilamos en el t. Jones I (positivo) resultará ser una estenosis inferior, mientras si lo que recogemos es suero (negativo) nos orientará hacia una estenosis superior.

Para el test de tutorización y lavado de la vía lagrimal utilizaremos una jeringuilla de 5 ml con suero fisiológico y una cánula de irrigación lagrimal de 25 a 27 G. Después de la aplicación de anestésico tópico en el fórnix inferior, y previa dilatación del punto lagrimal, procedemos a la canalización del canalículo inferior con la cánula en sentido vertical 2 mm girando entonces la cánula 90º para recorrer el trayecto horizontal del mismo en dirección al ala nasal. En condiciones normales llegaremos a ella al notar un tope duro (óseo), procediendo entonces a la irrigación de la vía. Cuando ésta es permeable el paciente notará la llegada del líquido a la fosa nasal.

A veces en el trayecto de la canalización encontramos un tope blando, antes de llegar al ala nasal, que nos indica una obstrucción alta de la vía, pudiendo ser del canalículo inferior o del canalículo común. La inyección de suero nos orientará sobre el lugar de la obstrucción ya que si refluye por el canalículo superior indicará una obstrucción del canalículo común, y en la idéntica exploración por el canalículo superior resultará también con el mismo tope blando y reflujo de suero por el canalículo inferior. Por el contrario, cuando la obstrucción está en el canalículo inferior, el reflujo de suero se producirá por el mismo canalículo y la exploración del canalículo superior resultará completamente normal.

La Gammagrafía lagrimal o Dacrioescintigrafía consiste en instilar una gota de un trazador (Tc 99 m) en el fondo de saco inferior y captar cuál es el recorrido del mismo mediante una secuencia gammagráfica. A diferencia de la cistografía no obtendremos buenos detalles anatómicos, pero sí una mayor sensibilidad para detectar trastornos funcionales de la vía lagrimal. Por ello está indicada ante la sospecha de bloqueos funcionales o parciales.

Dacriocistografía es una prueba radiológica dinámica en la que se observa el comportamiento de una sustancia radiopaca al ser inyectada en la vía lagrimal. Se dilatan los puntos lagrimales y se inyecta mediante catéteres de plástico 1-2 ml de contraste y se obtiene radiografías antero posteriores. A los 10 minutos se puede realizar una imagen oblicua en posición erecta para ver el efecto de la gravedad. En la dacriocistografia digital se obtiene imágenes de calidad superior.

Esta prueba está contraindicada en dacriocistitis agudas o si la obstrucción es evidente como en un mucocele regurgitante.

El TC y la RMN son exploraciones que utilizamos excepcionalmente en la exploración de Las vías lagrimales que se emplea ante la sospecha de patología tumoral de las Vías en pacientes con tumoraciones duras, ulceradas o que provoquen sangrado de las mismas.

Asimismo se pueden compaginar con dacriocistografía y TC para tener más detalles anatómicos.

La endoscopia nasal es actualmente una herramienta indispensable para el estudio actual de los pacientes con problemas de vía lagrimal, nos permite la visualización de los meatos, cornetes y su patología y es especialmente útil para el estudio de los nuevas comunicaciones que realizamos en la DCR y sus alteraciones, ya sea en la DCR externa o endoscópica nasal.

La endoscopia transcanalicular es una de las nuevas tecnologías de que disponemos y aporta imágenes novedosas de la vía lagrimal desde dentro y nos permite mediante un sistema de trepanación, perforar obstrucciones canaliculares pequeñas y asistida con láser diodo, realizar DCR transcanalicularmente. No obstante la facilidad para formar falsas vías, lesiones epiteliales canaliculares, junto con la corta experiencia y peores resultados mostrados hasta el momento, hacen que miremos esta técnica con expectación a la espera de que mejore sus carencias y justifique la inversión que requieren.

DCG con sustraccion digital  obstruccion baja / derecha obstruccion alta: canalículo común.

DCG TAC:
Reconstrucción tridemensional DCG bilateral