Indicaciones de Segmentos Intracorneales

• Ectasias corneales primarias

– Queratoconos : Intolerancia lentes de contacto (LC)
– Queratoconos progresivos
– Degeneración marginal pelucida

• Ectasias secundarias

– Ectasias (Post LASIK, PRK)

• Tratamiento de corneas irregulares

– Astigmatismos irregulares después de PKP
– Post-trauma
– Astigmatismos irregulares después de RK - AK

Cuándo es el momento de indicarlos

• Mala AV con su mejor refracción (gafas o LC)
• Intolerancia a LC pese a buena AV con LC, pero mala con gafas
• Progresión comprobada evidente
• Ks altas, próximas a 60

¿Cuál es el paciente ideal?

1) Baja visión con gafas
2) Intolerancia a LC
3) Córnea transparente
4) Queratometría < 60 D
5) Astigmatismo > 3 D

Ventajas e inconvenientes de la técnica manual

• Menor coste: relación calidad / precio más ajustada respecto a técnica con laser de femtosegundo, lo que la hace asumible por el sistema público de salud
• Curva de aprendizaje complicada como técnica aislada, relativamente sencilla para cirujanos de córnea
• Variabilidad de profundización
• Riesgos de perforación

Material necesario (fig. 1):

Figura 1. Material necesario para la técnica manual.

• Anillo de Méndez
• Marcador de ejes y túneles
• Bisturí de diamante calibrado de borde cuadrado
• Espátula de Suárez
• Espátulas circulares
• Gancho de Sinsky doble (directo e invertido)
• Pinza de Albertazzi

Técnica quirúrgica

Se realiza bajo anestesia tópica. En primer lugar, con el paciente sentado, marcamos los ejes a 0º y 180º como referencia. Continuamos marcando el eje visual, y el anillo a la distancia en que vayamos a hacer el túnel (5 o 6 mm) con el eje en que vayamos a marcar la incisión. Hacemos la paquimetría tanto en el punto de la incisión como en todo el recorrido del túnel. Calibramos el bisturí de diamante al 80% del punto más fino del túnel y hacemos la incisión. En el punto más profundo de esta incisión introducimos la espátula de Suárez al fondo y la giramos 90º con lo que tenemos ya la entrada al túnel. Con un calzador nos ayudamos a introducir las espátulas circulares, y las giramos creando el túnel. Y de nuevo con el calzador nos ayudamos para introducir el anillo con pinzas y gancho, empujándolo dentro del túnel hasta la posición deseada.

Los “trucos” de la cirugía

• Tener el plano invertido de lo que vamos a hacer colgado del microscopio
• Tocar el ojo lo menos posible
• El marcado del centro: el cirujano debe cerrar un ojo y marcar en el reflejo de la luz sobre la córnea el extremo inferior al lado contrario del ojo que mantenemos abierto
• En la incisión con el bisturí de diamante, se deben realizar pequeños movimientos laterales para ampliarla, ya que mejora el “calzado” de la espátula semicircular y anillo
• Cuando avanzamos con la espátula circular, pedir al paciente que mire en dirección contraria al avance de la misma. Esto minimiza la tendencia centrípeta de la espátula
• Para sacar el gancho de Sinsky del anillo, presionar con pinza en el cuerpo del mismo.

Problemas “propios” de la técnica manual

1) Perforación:

a) En la incisión: por mala toma en la paquimetría, o bien por un bisturí mal calibrado, o excesivamente presionado especialmente si es nuevo.
b) En el túnel: por no calcular bien el punto más fino de la córnea a lo largo del túnel o por una mala dirección de la espátula.

2) Variabilidad en la profundidad: los surcos, sobre todo en los primeros casos, no quedan a veces a la profundidad deseada

3) El segundo anillo:

a) Si hemos realizado un solo túnel, de casi 360º, los anillos estarán englobados en la misma circunferencia, pero habrá dificultades de introducción del anillo más distal
b) Si se tallan 2 surcos, uno para cada anillo, existe la posibilidad de que realicemos semicírculos asimétricos, al desviarse cada uno de modo centrípeto, que podría conllevar que se “besasen” los extremos de los anillos (fig. 2).

Figura 2. a) Anillos correctamente colocados en la misma circunferencia. b) Anillos colocados en semicircunferencias desplazadas centrípetamente.