Objetivo. Evaluar la eficacia del implante intravítreo (iv) de 0,7 mg de dexamentasona de liberación sostenida (Ozurdex®, Allergan, Inc., Irvine, CA) como tratamiento del edema macular (EM) refractario tras oclusión venosa retiniana (OV).

Material y método. Se incluyeron un total de 30 ojos diagnosticados de EM tras OV de larga evolución (tiempo medio transcurrido: 14 m), tratados previamente con mala o escasa respuesta al tratamiento convencional (antiVEGF, Triamcinolona iv). Se inyectó un único implante de 0,7 mg de dexametasona iv (Ozurdex®) y se realizó un examen oftalmológico completo: agudeza visual (AV, ETDRS), fondo de ojo, angiografía fluoresceínica (AFG) y tomografía de coherencia óptica (OCT) (Spectralis SD-OCT; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) antes y después del implante (1 semana, 1, 2, 4 y 6 meses) evaluando la tolerabilidad del mismo y la presión intraocular (PIO).

Resultados. Todos ellos presentaban EM al inicio en el OCT (511,03±233,66micras) y su AV era de 45,97±17,05L. Tras el implante, se observó una disminución del EM (320,26±158,18 micras en 1 semana, 249±71,48 micras en 1 mes, 231,65±100,57 micras en 2m, 343,40±263,36 en 4 m y 394,71±153,30 en 6 meses) y una mejoría de la AV en todos los casos (48,61 (18,39)L a 1semana, 55,91(18,28)L a 1m, 58,20 (20,07) a 2m, 48,74 (24,02)L a 4m y 50,36 (22,08) a los 6 meses) pero solo un 38% superó las 15L (2m).

El efecto secundario más frecuente fue el aumento de la PIO (33,33%) bien controlado con fármacos hipotensores.

Conclusiones. El implante i.v de 0,7 mg de dexametasona parece ser una opción terapéutica útil y segura en el manejo del EM secundario a OV con mala respuesta a tratamientos convencionales.

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Efficacy of dexamethasone intravitreal implant (Ozurdex®) in patients with macular edema due to retinal vein occlusion

Purpose: To evaluate the effect of sustained-release dexamethasone 0.7 mg intravitreal implant (Ozurdex®; Allergan, Inc., Irvine, CA) on the visual and anatomical outcome in eyes with macular edema secondary to retinal vein occlusion.

Methods: A prospective study of a series of 14 patients with recent retinal vein occlusion with macular edema treated with a single administration of sustained-release dexamethasone 0.7 mg intravitreal implant was performed. Complete ophthalmic examination including best-corrected visual acuity (ETDRS system) , fundus biomicroscopy, fluorescein angiography, and spectral domain optical coherence tomography (Spectralis SD-OCT; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) was performed at baseline and follow-up (1 week, 1 month, and 3 months), and complications of the implant were assessed.

Results: A total of 14 eyes were treated with dexamethasone intravitreal implant. 4 patients had central vein occlusion and 10 patients had branch retinal vein occlusion, evidenced by AFG. All eyes showed SD-OCT evidence of decreased edema following implant placement (511,03±233,66 µm previous, 320,26±158,18 µm at 1 week, 249±71,48 µm at 1 month, 231,65±100,57 µm at 2 months, 343,40±263,36 at 4 m and 394,71±153,30 at 6 m) and completely resolved in 3 eyes. VA improved after implantation (48,61 (18,39) at a week, 55,91(18,28) letters at a month, 58,20 (20,07) letters at 2 month, 48,74 (24,02)L at 4 m y 50,36 (22,08) at 6 months) but in only 4 cases was higher than 10 letters. The most common side effect was increased IOP (33,33%) controlled with antihypertensive drugs without requiring surgery.

Conclusion: Sustained-release dexamethasone 0.7 mg intravitreal implant appears to be an effective and safety treatment for macular edema secondary to retinal vein occlusion in many subjects. Early treatment with this intravitreal implant resulted in a greater improvement in visual acuity and a significant reduction in central foveal thickness.

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Introducción

Las obstrucciones venosas retinianas, suponen una importante pérdida de la agudeza visual (AV) ya sea por edema macular o isquemia en la mayoría de los casos.

El manejo del edema macular secundario a esta patología no es sencillo. Disponemos de varias opciones terapéuticas entre ellas, el tratamiento láser, inyecciones de triamcinolona intravítrea o el uso de antiangiogénicos.

La administración de triamcinolona intavítrea (TIV) ha sido con mucho el tratamiento más utilizado, con una disminución rápida y significativa del EM que con frecuencia se asocia a una mejoría de la AV. Entre sus limitaciones destaca la transitoriedad del efecto y las complicaciones asociadas al corticoide (1,2).

Los antiangiogénicos (antiVEGF) se mostraban como una opción prometedora sin embargo la mejoría en la AV es leve, a pesar de una reducción significativa del EM que por otro lado tampoco es mantenido en el tiempo.

Estas limitaciones, entre otras, han obligado a la búsqueda de nuevasopciones terapéuticas como la administración intravítrea de 0,7 mg de dexametasona mediante un implante de liberación sostenida que podría ser una opción útil.

El objetivo de nuestro estudio es evaluar la eficacia del implante Ozurdex® como tratamiento del edema macular (EM) secundario a trombosis venosa retiniana. La recuperación visual tras el implante y su correlación con la disminución del grosor macular en la OCT, así como las complicaciones asociadas fueron las variables principales a estudio.

Material y método

Se realizó un estudio prospectivo de una serie de 30 casos diagnosticados de trombosis venosa retiniana en el departamento de retina del Hospital Clínico San Carlos (España) que habían sido tratados previamente (láser, antiVEGF o triamcinolona) o bien de reciente diagnóstico con mal pronóstico visual. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité ético del hospital y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado de acuerdo con la declaración de Helsinki.

Todos los pacientes fueron tratados con un implante de 0.7mg de dexametasona intravítreo Ozurdex®.

A todos los pacientes se les realizó un exámen oftalmológico completo incluyendo AV (sistema ETDRS), fondo de ojo, angiografía fluoresceínica (AFG) y se evaluó el grosor foveal central y el máximo grosor macular, mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) (Spectralis SD-octubre; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania) así como la presión intraocular (PIO) mediante tonometría de aplanación (tonómetro Perkins). Estos resultados fueron recogidos antes y después del tratamiento, a la semana, 1 m, 2 m, 4 y 6 meses.

El tratamiento consiste en una administración única del implante intravítreo de 0,7 mg de dexametasona de liberación sostenida (Ozurdex®) bajo anestesia tópica (inyección subconjuntival de lidocaína al 1%), inyectado mediante un aplicador de 22 Gauge en el cuadrante supero temporal.

Se evaluó la eficacia (reinyección, mes de seguimiento), tolerabilidad y seguridad del implante (efectos adversos, presión intraocular).

Todos los datos fueron expresados en media (DS) y su análisis estadístico se llevo a cabo mediante el test de la T de Student. Aceptando una p de significación estadística <0,05.

Resultados

Se evaluaron un total de 30 ojos diagnosticados de EM secundario a OV. El 56,66% con obstrucción de rama venosa (ORV) y 43,34% con obstrucción de vena central (OVC). El tiempo medio transcurrido desde el diagnóstico fue 16,2 meses. Y el 53,33% (n=16) había recibido tratamiento previo (n=5 recibieron antiVEGF, n=4 TIV y n= 7 tanto AntiVEGF como TIV) (figs. 1 y 2).

Figura 1. Imagen del implante de Ozurdex intravítreo un día posterior a su implante.

Figura 2. Evolución del EM tras trombosis de rama respecto a la basal (a), con una mejoría llamativa tras el implante en el 1 y 2 mes (b y c) y empeoramiento tras el 4º mes (d).

Todos ellos presentaban EM al inicio en el OCT (511,03±233,66micras) y su AV era de 45,97±17,05L. Tras el implante, se observó una disminución del EM (320,26±158,18 micras en 1semana, 249±71,48micras en 1 mes, 231,65±100,57 micras en 2 m, 343,40±263,36 en 4 m y 394,71±153,30 en 6 meses) y una mejoría de la AV en todos los casos (48,61 (18,39)L a 1semana, 55,91(18,28)L a 1 m, 58,20 (20,07) a 2 m, 48,74 (24,02)L a 4 m y 50,36 (22,08) a los 6 meses) pero solo un 38% superó las 15L (2 m). En la tabla 1 se muestran las medias y DS de todos los resultados a lo largo del seguimiento, tanto Agudeza visual como grosores en el OCT tanto a nivel central como considerando el grosor macular máximo. Las diferencias durante el seguimiento resultaron estadísticamente significativas tanto para la AV como para el grosor del EM mediante OCT (p<0,05).

Tabla 1. Análisis comparativo de los resultados (media-DE) de las variables a estudio (Agudeza visual, grosor foveal y macular y Presión intraocular).

Si consideramos ganancia de agudeza visual como una recuperación mayor a 10 o 15 letras, siguiendo ambos criterios, el pico de mayor recuperación corresponde con el mes 2 (73% mayor a 10L y un 39% mayor a 15L) (gráfico 2). Y sin embargo a partir del 4.º mes, la ganancia de AV es mucho menor (26% mayor a 10L y 8% mayor a 15) otro porcentaje de nuestros casos sufrieron incluso una ligera caída en letras respecto al mes 2.

Gráfico 2. Refleja una ganancia de mayor a 10 y 15 letras a lo largo del seguimiento en ambos casos fue mayor en el mes 2.

Cabe destacar que se recogieron aquellos pacientes que precisaron un segundo implante durante el seguimiento: un 30% de los casos en el 4.º mes y un 29% en el 6.º mes.

El principal efecto adverso del implante fue el aumento de la presión intraocular que se eleva en casi la totalidad de los casos. El 33,33% precisaron tratamiento tópico hipotensor (23,34% monoterapia con betabloqueante y 13,32% una combinación de betabloqueante e Iac), pautado en el mes 1 ó 2. Ninguno a partir del 2.º m. En el gráfico 3 se muestra la PIO en cada visita del seguimiento así como los picos hipertensivos mayores a 30 durante el seguimiento, siendo diferencias no estadísticamente significativas. Sin embargo si lo fueron el porcentaje de pacientes que requiere tratamiento en un inicio y al final del seguimiento (gráfico 3).

Gráfico 3. Se muestran los cambios de la PIO a lo largo del seguimiento en media (DS) así como aquellos picos hipertensivos significativos mayores a 30 mmHg. En forma de % se expresan aquellos pacientes que requieren tratamiento hipotensor.

Discusión

El efecto del implante de dexametasona iv. fue publicado por Haller et al (1) e incluía 1267 ojos con edema macular secundario a trombosis venosa y del mismo modo, incluyó obstrucciones de rama y de vena central (66%-OVR y 34%-OVC) durante un seguimiento de 180 días. Sin embargo a diferencia de nuestro estudio se incluyeron EM de reciente diagnóstico (157 d), sin haber recibido tratamientos previos. Pues bien, los resultados de nuestro estudio avalan la eficacia del implante de Ozurdex en la mejoría de la AV y del EM en el OCT como lo hicieron Haller y col. existiendo una buena correlación entre ambos estudios. Del mismo modo, observamos una ganancia de la AV durante los primeros 2-4 meses, pero a diferencia del anterior, un alto porcentaje de casos precisaron un 2.º implante en el 4.º o 6.º mes. Probablemente debido a que incluimos TV antiguas con EM ya tratados previamente.

Sin duda el principal efecto adverso es el incremento de la presión intraocular. En cuanto a los valores medios (DS) a lo largo del seguimiento no se encontraron diferencias estadísticamente significativas como del mismo modo lo describen otros estudios de la literatura (2,3,4). Sin embargo desde el punto de vista del glaucoma, estas variaciones son sin duda clínicamente significativas, hecho que se pone de manifiesto si atendemos al porcentaje de casos que requiere tratamiento al final del seguimiento de nuestro estudio, puesto que en casi un 40% de nuestros pacientes requiere tratamiento hipotensor.

Merece mención especial esta respuesta al corticoide, que ocurre ante todo dispositivo de liberación intravítrea y que preocupa a muchos de los profesionales que manejan estos dispositivos (1,2). Es bien conocido el efecto de la triamcinolona intravítrea y a pesar de observar un incremento de la PIO en el dispositivo de dexametasona, una diferencia fundamental tras el implante de Ozurdex es que no existen los picos hipertensivos tan evidentes como ocurre en la triamcinolona, observados incluso 6 meses después de su uso. Los incrementos observados con la dexametasona intravítrea fueron fácilmente controlables con tratamiento hipotensor tópico y ninguno de nuestros casos preciso ser intervenidos quirúrgicamente. Desde nuestra experiencia aquellos pacientes que recibieron una 2.ª inyeccion intravítrea presentaron una respuesta de la PIO similar a la primera, aumentó en los respondendores e igualmente se controló farmacológicamente y sin embargo aquellos que no respondieron tras la primera inyección tampoco lo hicieron tras la segunda.

En conclusión, el implante intravítreo de Ozurdex, es una opción útil en el tratamiento del edema macular aportando una mejoría de la AV y una reducción significativa del grosor macular.