Implantes de drenaje - ¿Sólo para casos desesperados?
Esperanza Gutiérrez Díaz
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Hemos de tener en cuenta que en el glaucoma pediátrico la cirugía tiene repercusiones a muy largo plazo, más allá de la propia vida profesional del cirujano, por lo que se deben extremar las precauciones para evitar complicaciones y conservar el globo ocular en las mejores condiciones posibles.
– Malformaciones complejas del segmento anterior, en especial las disgenesias de segmento anterior y otras alteraciones como la aniridia.
– Glaucomas secundarios: fundamentalmente el glaucoma afáquico y otras situaciones como el síndrome de Sturge-Weber.
– Glaucoma congénito primario tras fracaso de cirugía angular (15-20%) o muy avanzados, ya que está demostrado que los resultados de la cirugía angular y de la trabeculotomía son peores cuanto peor es el glaucoma (mayor diámetro corneal, PIO y transparencia corneal), por lo que en casos muy avanzados puede estar indicada la colocación directa de un dispositivo de drenaje.
Los dispositivos de drenaje usados en niños no difieren de los empleados en los adultos. Los modelos pediátricos de pequeño tamaño solo están indicados en niños menores de 6 meses u ojos microftalmicos, en los que es imposible implantar un dispositivo grande.
Por lo que se refiere al material, la silicona ofrece mejores resultados que el polipropileno, al igual que en los adultos, con mayor supervivencia (p.001) y probabilidad éxito a 2 años (p.001) en el estudio de Khan et al.
El uso de mitomicina C no mejora los resultados, y de hecho, en el estudio de Al Mobarak et al, existe una mayor probabilidad éxito a 2 años (p.001), supervivencia sin tratamiento (p.009) y supervivencia global (p.025) en los ojos en los que no se usó.
En cuanto a las recomendaciones específicas en la técnica quirúrgica:
1. Sutura del reservorio:
a) Usar suturas no reabsorbibles de 7-9/0.
b) Distancia al limbo: 6-10 mm (mayor en el cuadrante nasal superior).
c) Evitar el cuadrante nasal por el alto riesgo de alteración de la motilidad.
d) En órbitas pequeñas, con gran compromiso de espacio, la realización de una cantotomía puede facilitar la implantación del dispositivo.
e) En escleras muy adelgazadas se puede recurrir a suturar el reservorio a los tendones musculares.
2. Introducción del tubo:
a) Usar una aguja de 23 G o incluso mejor de 25 G, ya que la esclera es muy fina, lo cual supone mayor riesgo de distensión del túnel y como consecuencia, riesgo de flujo peritubular e hipotonía.
b) Usar un túnel largo para reducir el desplazamiento anterior del tubo.
c) El tubo extraocular puede colocarse en forma de S itálica, fijado con suturas; esto nos permite la posibilidad de alargar el tubo posteriormente en caso de crecimiento del globo ocular.
d) Es muy importante recubrir el tubo extraocular con un parche para reducir al mínimo el riesgo de erosión conjuntival.
3. Sutura conjuntival:
a) Usar material reabsorbible
b) Se ha descrito la utilización de pegamentos para fijar el tubo y el parche de recubrimiento a la esclera, y por encima de estos la conjuntiva.
4. Profilaxis de la hipotonía precoz:
a) Usar dispositivos valvulados, como el de Ahmed.
b) Usar sistemas de restricción (sutura oclusiva del tubo con vicryl) incluso con la válvula de Ahmed, con cierre temporal total o parcial del tubo.
c) Inserción en dos fases, introduciendo el tubo en el globo ocular a las 4-6 semanas, cuando ya se ha formado la cápsula alrededor del reservorio.
d) Uso de SF6 en cámara anterior.
Las más frecuentes en la infancia son el desplazamiento del tubo intraocular y la erosión conjuntival por el tubo, con el subsiguiente riesgo de endoftalmitis.
En el desplazamiento del tubo intraocular influyen varios factores:
– La gran elasticidad de los tejidos en los niños frente a la relativa rigidez del tubo favorece la rectificación de la trayectoria del tubo, que tiende a rotar hacia delante, pudiendo llegar a tocar el endotelio.
– La posible reducción de tamaño del globo ocular tras la reducción de la PIO.
– El crecimiento del globo, que también favorece la rotación anterior del tubo.
– El frotamiento (muy difícil de evitar en niños).
– La contracción del tejido fibroso perivalvular.
La erosión conjuntival se debe a los mismos factores que en los adultos (suturas a tensión, uso de antimitóticos, alteración conjuntival y sequedad de la superficie ocular, etc.) pero también está favorecida por el frotamiento del globo.
Los porcentajes de éxito (control de la PIO con o sin tratamiento hipotensor) oscilan entre el 50 y 80%, pero la supervivencia disminuye conforme pasa el tiempo, desde el 70-90% a un año, hasta 50-70% a 2-3 años y 40-70% a 4 o más años. La presencia de complicaciones se ha descrito como un factor de mal pronóstico, así como el tipo de glaucoma, aunque en este caso hay resultados contradictorios, teniendo mejor pronostico en algunos trabajos el glaucoma congénito, y en otros el glaucoma afáquico.
En nuestra experiencia personal, la probabilidad acumulada de éxito es del 76% a los 6 meses, del 63% entre 1 y 3 años, y del 55% desde los 4 a los 8 años.
Los implantes de drenaje en la infancia deben ser indicados de forma prudente por sus repercusiones a muy largo plazo, pero tienen una aceptable tasa de éxito, sobre todo en casos complejos, y deben ser vigilados estrechamente, por el riesgo relativamente frecuente de exposición del tubo extraocular y mal posición del tubo intraocular, las cuales pueden hacer necesario cirugías adicionales.