Tratamiento médico del glaucoma en la infancia. ¿Qué fármacos podemos y cuáles no debemos usar?
Urcelay JL
Madrid
En la actualidad existen algoritmos de tratamiento médico del glaucoma sustentados por numerosas sociedades científicas y aceptados de forma generalizada por los oftalmólogos. Sin embargo, son frecuentes las situaciones clínicas que obligan a particularizar esos protocolos y alterar el orden habitual de uso de los principios activos. Entre ellas, podríamos citar factores paramédicos (cumplimiento, limitaciones para la instilación, actividad laboral, aficiones), sistémicos (enfermedades generales, senilidad, gestación o lactancia), y oculares (alteraciones de la superficie ocular, antecedentes quirúrgicos u otros procesos oftalmológicos concomitantes).
Entre estos factores es, sin duda, la edad pediátrica una de las situaciones clínicas que más obliga a replantear la estrategia médica antiglaucomatosa.
Es preciso partir del hecho, aceptado por todos los autores y ratificado por la experiencia clínica del oftalmólogo, de que el tratamiento del glaucoma congénito debe ser quirúrgico. A pesar de ello, como veremos, el tratamiento farmacológico juega un importante papel coadyuvante en diferentes situaciones dentro del glaucoma congénito. Por otro lado, no es esta entidad el único tipo de glaucoma que encontramos en la población infantil.
Intentaremos, por un lado, revisar qué utilidad puede tener el tratamiento médico y qué grado de conocimiento tenemos sobre la eficacia y seguridad de los diferentes fármacos antiglaucomatosos en la edad pediátrica.
No siempre –y quizá menos en este tipo de paciente– puede realizarse la intervención requerida en el momento del diagnóstico. Será necesario establecer inmediatamente un tratamiento hipotensor a la espera de que las condiciones del paciente permitan la operación.
Las condiciones del ojo afecto de glaucoma congénito pueden con frecuencia dificultar y en ocasiones –como en el caso de la goniotomía- imposibilitar un procedimiento quirúrgico.
En esta situación deberá plantearse un tratamiento médico agresivo para mejorar esas condiciones y hacer posible, y menos complicada, la técnica quirúrgica requerida.
En ocasiones, fundamentalmente dado el alto índice de reintervenciones que presenta este cuadro, pretendemos voluntariamente demorar un procedimiento; bien por razones generales, oftalmológicas, o incluso sociales de la vida del niño y su actividad.
Finalmente, podemos encontrarnos ante situaciones que, bien desde un punto de vista ocular, o bien por una enfermedad concomitante, contraindiquen la intervención. No tendremos otra alternativa que centrar el tratamiento exclusivamente en la terapia médica hipotensora.
Fuera del concepto de glaucoma congénito, no debemos olvidar aquéllas situaciones que cursen con hipertensión ocular en el niño y que precisan tratamiento.
Hipertensiones oculares tras intervenciones quirúrgicas (glaucoma afáquico-pseudofáquico), traumatismos (hiphemas), en cuadros inflamatorios (uveítis), en el contexto de otros síndromes (Sturge-Weber) o glaucomas esteroideos, entre otros, se nos presentan con relativa frecuencia y nos exigen un adecuado conocimiento del uso de la terapia hipotensora en la población infantil.
Los niños, al igual que ocurre con las gestantes o lactantes, son considerados como población vulnerable a la hora de ser seleccionados como participantes en ensayos clínicos. Por este motivo, es muy limitado el número de fármacos que disponen de estudios sobre su eficacia y seguridad en niños. De hecho, la gran mayoría de los medicamentos más utilizados en la población infantil, carece de este soporte.
En comparación con el adulto, el organismo infantil presenta un mayor riesgo de presentar reacciones adversas. Cuenta con sistemas inmaduros de defensa frente a tóxicos y requiere un ajuste de la dosis a su edad, peso y volumen.
Por otra parte, no siempre podemos extrapolar los efectos descritos en adultos al aplicar los fármacos en niños. Se ha descrito un efecto paradójico en algunos de ellos, como es el caso bien conocido de fármacos con efecto psicoestimulante en adultos –metilfenidato–, que son utilizados para el tratamiento de la hiperactividad infantil.
Las distintas agencias del medicamento muestran, por el mismo motivo, una falta de aceptación explícita del uso de fármacos en niños. Finalmente, las fichas técnicas de los distintos productos confirman, en general, la falta de ensayos y la ausencia de autorización explícita.
Las cifras conocidas son muy significativas a este respecto. Sabemos que sólo alrededor del 5% de los 80 fármacos más utilizados en las consultas infantiles ha sido expresamente autorizado para niños. Según datos de la Agencia Europea del Medicamento, 70 de los 120 productos autorizados por este organismo entre 1995 y 2001 eran útiles en niños, pero sólo17 de ellos se aprobaron con indicación infantil. De forma muy significativa, un estudio publicado en los Anales Españoles de Pediatría analizaba los fármacos empleados en la población pediátrica atendida en el Hospital Materno-Infantil Vall d`Hebron; el 25% de estos fármacos o no está recomendado en niños o su uso en este colectivo no se recoge en la ficha técnica.
Por ello, el médico, cuando pretende buscar respaldo sobre el uso de fármacos en niños, se encuentra ante el hecho –nunca sencillo– de ser él quien, apoyándose en una escasa o nula información, debe valorar la relación riesgo/beneficio para su paciente y obrar en consecuencia.
En esta situación, puede resultarnos muy útil aplicar la experiencia adquirida por otros especialistas –pediatras, cardiólogos, nefrólogos– en el manejo, por vía sistémica, de principios activos similares a los utilizados como hipotensores oculares tópicos.
A todo lo referido anteriormente habría que añadir, en el caso de la medicación antiglaucomatosa en niños, una serie de hechos que explican la aparición más frecuente de efectos tóxicos en niños e incluso de efectos secundarios habitualmente ausentes en adultos. Entre ellos, destacamos:
– Las limitaciones para la correcta instilación de gotas en el paciente pediátrico, el riesgo de instilación mal controlada y la dificultad para realizar maniobras de seguridad como la oclusión lagrimal en niños.
– Como consecuencia, el paso directo de la droga a circulación sistémica evitando el primer paso hepático.
– La inmadurez hepática característica del niño, que puede prolongar entre 2 y 6 veces la vida media de un fármaco.
– La inmadurez de la barrera hemato-encefálica con una permeabilidad incrementada.
– La no adecuación de las dosis vía tópica a la edad y peso del niño, con especial mención a la discordancia volumen ocular niño/adulto frente a volumen plasmático niño/adulto. En el niño, partir de los dos-tres años, el volumen ocular es ya parecido al del adulto (y exige cantidades similares de fármaco para lograr eficacia), mientras que el volumen plasmático es varias veces menor.
Vamos a analizar la situación de cada grupo farmacológico, analizando en cada grupo, en caso de ser conocidos:
1) Datos referidos a la eficacia, en el caso de haber sido demostradas diferencias en el efecto en niños en relación con la respuesta conocida en adultos.
2) Perfil de seguridad basado en lo publicado en las fichas técnicas, en los criterios de las agencias del medicamento o de sociedades científicas de referencia.
3) Otros datos de seguridad, como los provenientes de estudios con idénticos principios activos indicados en el tratamiento de otras enfermedades de la infancia.
Aceptados, en general, como primera línea de tratamiento.
Timolol y betaxolol poseen desde 2007 autorización por parte de la FDA para su uso en niños.
Los resultados en cuanto a eficacia hipotensora muestran porcentajes de descenso comparables a los observados en adultos.
Los niveles plasmáticos encontrados son claramente superiores a los demostrados en adultos lo que, unido a la mayor susceptibilidad del niño a alguno de sus efectos (como hipotensión, bradicardia e hiper-reactividad bronquial), los hace mucho más susceptibles a padecer efectos no deseados derivados del uso de beta-bloqueantes.
En un intento de favorecer la instilación y reducir los niveles plasmáticos y sus consecuencias, se aconseja –en muchos trabajos– el uso de formulaciones en forma de gel.
Representan habitualmente, la segunda línea de tratamiento.
Dorzolamida tiene la autorización de la F.D.A. para su administración en niños. Esta agencia, tras un estudio de eficacia y seguridad de la administración por vía tópica de dorzolamida realizado en Estados Unidos, aprueba su uso en la población infantil (mayores de seis años) en abril de 2004.
También los inhibidores por vía oral disponían desde hace años de su aprobación para uso en madres lactantes (aceptando su paso al niño vía leche materna) por parte de la Academia Americana de Pediatría.
Muestran, al igual que en la población general, un efecto hipotensor más modesto que los beta-bloqueantes, pero algo superior al observado con IAC en adultos.
Al igual que se observa en la población general, el efecto hipotensor alcanzado por vía tópica se muestra inferior al logrado por vía oral. A pesar de ello, el perfil de seguridad sistémico de los IAC tópicos aconseja la elección de esta vía de administración siempre que sea posible.
Con respecto a la eficacia, han demostrado un adecuado efecto hipotensor ocular en los trabajos publicados.
Sin embargo, el uso de Brimonidina debe ser evitado en niños pequeños. La coincidencia de la alta concentración plasmática que se obtiene tras su instilación y la inmadurez de la barrera hemato-encefálica puede dar lugar a cuadros de grave alteración del SNC (letargia, hipotensión, bradicardia, hipotermia, apnea y coma). La Sociedad Europea de Glaucoma, en sus guías, contraindica su uso en niños pequeños. No es fácil establecer el límite de peso o edad a partir del cual puedan ser utilizados con seguridad. Revisando la literatura publicada al respecto, podemos decir que su contraindicación es incuestionable por debajo de los dos años y que deberían considerarse siempre otras alternativas por debajo de los seis años de edad o veinte kilos de peso.
Parece no haber dudas en cuanto a la seguridad de este grupo de fármacos en niños. No se observan efectos secundarios ni diferentes ni con mayor prevalencia que la descrita en adultos.
Sin embargo, al analizar su eficacia en niños, los primeros estudios mostraban una respuesta hipotensora de menor entidad a la esperable en adultos. Esta situación de hipo-respuesta se equilibraría en la población juvenil, grupo en el cual se describe ya una adecuada respuesta hipotensora.
Los más recientes estudios confirman este perfil de respuesta. Sin que conozcamos exactamente el motivo que lo justifica, tanto la tasa de no respondedores como la respuesta insuficiente se presentan principalmente en edades muy precoces y en diagnóstico de glaucoma congénito. Dentro de la población pediátrica, edades más avanzadas y otros diagnósticos (glaucoma juvenil o glaucoma afáquico) muestran mejor porcentaje de efecto hipotensor y menos tasa de no-respuesta.
A pesar de que su uso ha sido generalizado –dada la carencia de otras alternativas– durante años, tampoco encontramos referencia explícita que respalde su uso en población infantil. Lógicamente, tienen una indicación indudable como medida preparatoria en aquéllas técnicas quirúrgicas que se benefician de una miosis inducida.