En las últimos años se han popularizado diferentes técnicas de imagen ocular que nos aportan información importante para el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades oftalmológicas. La Biomicroscopía Ultrasónica (BMU) es una técnica ecográfica de alta resolución que permite analizar con detalle las estructuras del segmento anterior ocular (1,2). Aunque es un método lento en su realización comparado con otras técnicas de estudio del polo anterior, permite el análisis detallado de la cámara posterior ocular.

Se considera una técnica imprescindible en el estudio de los tumores del segmento anterior ocular. Otras utilidades son los casos de glaucoma y su seguimiento postoperatorio. Es una técnica útil, así mismo, en pacientes que presenten opacidad de medios y por ello se vea dificultada la exploración del segmento anterior ocular. Por último, en el campo de la cirugía refractiva, la BMU es una herramienta más para la medición de los diámetros del segmento anterior, importantes en la cirugía de implantación de lentes fáquicas.

Historia, fundamento físico y técnica de la BMU

La primera publicación sobre la BMU data de principios de la década de los 90 del siglo pasado. Pavlin y colaboradores introdujeron el uso de la BMU en un estudio descriptivo del segmento anterior ocular en 9 pacientes sanos (1,2). Utilizaron una fuente de ultrasonidos (B-scan) de alta frecuencia (50-100 MHz). Las ondas sonoras se propagaban longitudinalmente a través de los medios oculares, y al atravesarlos, parte de los ultrasonidos se reflejaban hacia la fuente emisora, lo que se conoce como «ECOS». Estas señales permitían ser recogidas y presentadas en escala de grises sobre un monitor para su visualización con resolución microscópica e incluso medición del segmento ocular anterior.

Para una correcta exploración con BMU es importante conocer el equipo técnico, tamaño y movilidad del transductor empleado así como la anatomía básica y puntos de referencia ocular como puede ser el ángulo iridocorneal y el espolón escleral (3).

Las imágenes serán de calidad si se consigue que el haz ultrasónico incida perpendicularmente sobre la superficie ocular evitando la falta de nitidez típica de los cortes oblicuos (4). Para ello, el paciente se colocará en posición de decúbito supino. La BMU generalmente es un método de contacto y requiere la instilación de anestésico tópico. Posteriormente, se coloca una copa de silicona o cazoleta que retendrá el medio de inmersión bien solución salina, bien gel, que actúa como interfaz para los ultrasonidos. Se aconseja realizar una exploración detallada por meridianos. Además, los últimos equipos tienen la posibilidad de asociar eco A y B, producir vídeos y realizar mediciones como el Blanco-Blanco, Sulcus-Sulcus, ángulo iridocorneal, amplitud de la cámara anterior, espesor corneal, cristalino y esclera.

Utilidades clínicas de la BMU

Lesiones quísticas y neoformaciones angulares

Se trata de una de las utilidades más importantes de la BMU. Permite la visualización, diagnóstico diferencial y estudio de extensión de lesiones presentes en el ángulo iridocorneal, iris y en la cámara posterior ocular (fig. 1) (4,5). Los tumores de iris, son más sencillos de observar, por tanto diagnosticar, sin embargo, los de cuerpo ciliar, por su localización, se comportan como complicados de estudiar y tratar y por ello, suelen presentar comportamiento más agresivo y metastatizar.

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Fig. 1. Imagen con BMU de quiste iridiano.

Los quistes de cuerpo ciliar son frecuentes en la población general, y sobre todo en pacientes con glaucoma tratados con pilocarpina. En muchos casos son asintomáticos, pero en otros pueden inducir un cierre angular. La BMU permite el diagnóstico de los mismos evidenciándose lesiones retroiridianas de características quísticas y reflectividad muy baja (3).

Aunque existen signos bioultrasonográficos de sospecha de malignidad, no hay ninguno que permita el diagnóstico con seguridad. Los tumores uveales de polo anterior no manifiestan un patrón determinado de expresión en la BMU. Por ello la BMU es una prueba que ayuda, pues se pueden valorar los márgenes de las lesiones tumorales de forma muy aproximada al estudio microscópico, pero en ningún caso será definitiva para el diagnóstico de este tipo de lesiones. La BMU es particularmente útil en el análisis de los tumores de cuerpo ciliar ya que esta localización intraocular es muy difícil de explorar con otras técnicas diagnósticas.

Glaucomas

La BMU es particularmente útil en la valoración de la amplitud de la cámara anterior ocular, importante en casos de glaucomas de ángulo estrecho. Se puede estudiar la configuración iridiana de un iris plateau, la presencia de quistes que favorezcan el cierre angular, las sinequias anteriores o posteriores y casos de rotación anterior del cuerpo ciliar (3).

Con esta técnica de imagen también se puede estimar la filtración del humor acuoso en el postoperatorio de un paciente con glaucoma (6,7). Valorar el tamaño de la ampolla subconjuntival, la permeabilidad de iridotomias y localizar el trayecto de los tubos valvulares o la posición de implantes de drenaje (figs. 2 y 3).

Fig. 2. Imagen de BMU del drenaje subconjuntival a través de una escleroctomía profunda no perforante.

Fig. 3. Iridotomía permeable.

Traumatismos oculares

La BMU como cualquier técnica de contacto está contraindicada en los casos de perforación ocular, ya que es necesario la manipulación del globo para el desarrollo de la prueba. No obstante, si se descarta la presencia de una herida perforante, será una técnica de interés para el estudio angular, sospechas de recesión angular o ciclodiálisis, valorar la presencia de membrana ciclítica, sinequias anteriores, signos de luxación o subluxación de cristalino, y especialmente útil en casos de hipemas y otras opacidades de medios. Los últimos modelos de BMU, permiten la exploración sin contactar con el ojo, y en estas ocasiones se podrían explorar incluso traumatismos perforantes oculares.

Lentes intraoculares fáquicas

Anteriormente se ha comentado la posibilidad que ofrece la BMU en la visualización de las estructuras retroiridianas, invisibles para otros sistemas, pues quedan bloqueados por el epitelio pigmentario iridiano. Esta cualidad la convierte en una técnica de utilidad en la medición de la distancia Sulcus-Sulcus, importante para la elección de las lentes intraoculares fáquicas de implantación retroiridiana. Según la literatura, la medida Blanco-Blanco no se corresponde con la medida real Sulcus-Sulcus, y es ésta última la que debe orientar a la hora de elegir el tamaño de la lente fáquica así como estimar el parámetro Vault (fig. 4) (8,9).

Fig. 4. Imagen con BMU de la localización de una ICL y estimación del Vault.

Pese al advenimiento de otras técnicas de imagen, la BMU sigue siendo de elección en el estudio de la cámara posterior y el complejo ángulo camerular-cuerpo ciliar. El futuro estará orientado en mejorar los sistemas de calidad de imagen sin perder en lo posible penetrancia.