Con los avances en los equipos quirúrgicos y el desarrollo de instrumentación y sistemas de visualización mas sofisticados, las indicaciones de la vitrectomía en la patología vitreorretiniana son mas amplias. Se hace mas necesario la eliminación completa del vítreo y la extracción de membranas en la superficie de la retina, y se interviene patologías más graves. Por ello es cada vez más necesario la utilización durante la cirugía de sustancias externas «adyuvantes» en la cavidad vítrea, bien sea para colorear estructuras (cromovitrectomía) o mantener un espacio vítreo artificial durante la cirugía (manipuladores vítreos) o en el postoperatorio (sustitutos vítreos).

La cromovitrectomía se ha desarrollado mucho en la última década añadiendo a los colorantes retinianos verdes y azules, la triamcinolona como excelente visualizador del gel vítreo. Los manipuladores y sustitutos vítreos han mejorado en su presentación y grado de pureza ampliando su uso a patologías menos graves.

El uso de todos estos productos va a favorecer la visualización de estructuras, acortar el tiempo quirúrgico, disminuir el trauma retinianos y mejorar los resultados anatómicos y funcionales. Pero también es necesario revaluar el grado de seguridad de estos productos dentro del globo ocular.

Colorantes

1. Triamcinolona

Independientemente de sus propiedades antiangiogénicas y antiinflamatorias, el uso del acetato de triamcinolona (AT) como colorante gracias a su presentación galénica en forma de cristales, se está generalizando en los últimos años. Ya en el año 2000 Peyman (1) presenta la primera publicación del acetato de triamcinolona para visualizar el vítreo durante la cirugía.

Si utilizamos Trigon se aconseja decantar y eliminar el solvente. Además disponemos ya de productos aprobados por la FDA con la indicación de colorante vítreo (2).

La triamcinolona intravitrea favorece la vitrectomía:

– Ayuda a la eliminación del vítreo posterior: mejora la visualización para inducir el DVP, siendo más fácil su eliminación.

– Ayuda a la visualización de restos de córtex posterior sobre retina, que pueden originar membranas.

– Ayuda a la visualización del vítreo anterior, siendo mas fácil su eliminación y disminuyendo el riesgo de lesión en cristalino.

– Mejor visualización de la base del vítreo, favoreciendo su eliminación.

– Visualización del vítreo incarcerado en esclerotomías y trocares.

– Visualización de vítreo anterior en cirugía complicada de cataratas.

– Tinción de MER y MLI.

Complicaciones

Las complicaciones son pocas debido a su dilución y porque se elimina prácticamente todo el producto.

– Paso a CA, dificultando la visualización durante la cirugía, siendo necesario su lavado.

– Pasar al espacio subrretiniano: no se ha encontrado una toxicidad importante de los cristales de triamcinolona subrretiniana, por lo tanto no esta indicado su lavado (3).

– Depósito en la excavación del nervio óptico.

– Depósito en endotelio con el posicionamiento: se elimina con lavado de CA.

– Elevación de la presión intraocular: cuando se utiliza el Trigon como colorante vítreo, la concentración es más baja y además se elimina durante la cirugía. El riesgo de HTO es del 5% ligeramente superior al de la vitrectomía (3%), controlándose fácilmente con tratamiento médico.

– Endoftalmitis: el riesgo de endoftalmitis es del 0,025%-0,056% similar al riesgo asociado a vitrectomía 20g.

Las complicaciones asociadas al uso de triamcinolona intraoperatoria son bajas, obteniendo una mejor eliminación del gel vítreo, con una disminución de la PVR postoperatoria y una disminución de las complicaciones intraoperatorias. Queda por definir si además se obtienen mejores resultados funcionales.

2. Verde indocianina

El verde indocianina se caracteriza por su alta afinidad por las estructuras extracelulares. Es un excelente colorante para la MLI y por lo tanto esta indicado su uso en la cirugía del agujero macular y de las membranas epimaculares.

Sin embargo es el colorante mas tóxico de los que se utilizan asiduamente.

Por ello es muy importante el manejo y la dilución del polvo verde tanto por su toxicidad directa como por su fototoxicidad.

Pauta de dilución:

• Diluir sólo en 1 cm de solvente (agua bidestilada): polvo parcialmente diluido.

• Añadir BSS: para hacerla mas isosmótica: > o = a 290 mmol/kg.

• Añadir glucosado al 5%: menos fotosensible y más pesada.

• Utilizar concentración 0,05%: 0,5 mg/ml (< o = a 1 mg/ml: 0,10%).

La toxicidad se manifiesta con: lesiones de EP, defectos de CV y atrofia óptica.

Para disminuir su fototoxicidad:

• Acortar el tiempo de exposición luminosa.

• Apagar la luz inicialmente (20 seg.).

• Bajar la potencia de la luz.

• Xenon > Mercurio > Halógena.

• Duración de la extracción < 5 min.

• Utilizar Chandelier.

Para disminuir la toxicidad ligada a su estructura química:

• Utilizar bajas concentraciones inferior a 0,5 mgs/ml.

• Lograr una osmolaridad > 290 mOsm.

• No utilizarla con intercambio: es menos tóxica bajo BSS.

• Disminuir el tiempo de contacto con la retina < 1 min (20 seg.).

• Evitar contacto con el agujero macular.

• No re-inyectar.

3. Azul tripan

El azul trypan tiñe fundamentalmente las membranas epirretinianas con componente glial. A diferencia del verde no es fotosensible y tiene una toxicidad moderada a baja. Se comenzó a utilizar en 1990 para teñir la capsula anterior en cirugía de cataratas y en el 2001 para tinción de membranas epirretinianas y en menor grado la MLI.

4. Azul brillante

Es un excelente colorante para la MLI que aunque tiñe menos que el verde, es más manejable y menos tóxico. Además de su uso en el agujero macular es también muy eficaz para la disección en bloque en la cirugía del Pucker macular. La nueva presentación. Membranblue Dual® de DORC combina Azul Trypan al 0,15 y Brilliant Blue G al 0,025 % y una mayor densidad siendo excelente la tinción de membranas en la cirugía macular.

Los colorantes azules se consideran seguros aunque la ausencia de MLI puede aumentar su toxicidad (4). El paso al espacio subrretiniano no se ha visto que represente un riesgo valorable de lesión retiniana (fig. 1).

fig. 1. Paso de brilliant blue al espacio subretiniano a través del agujero macular.

Manipuladores vítreos: perfluorocarbonos líquidos

Son los manipuladores vítreos por excelencia, con un peso específico mayor que el agua desplazan el LSR. Su baja viscosidad favorece su manejo y su alta tensión superficial en medio acuoso lo mantiene como un líquido cohesivo. Ayuda a fijar la retina durante la intervención, separar de la retina núcleos luxados, lentes intraoculares y reaplica la retina facilitando la fotocoagulación.

Pero tiene inconvenientes: puede desplazarse subrretiniano con facilidad, a veces no se logra eliminarlo totalmente, la retina se puede deslizar durante la eliminación y lo más fundamental que es su toxicidad (5).

Las complicaciones mas frecuentes van ligadas a la presencia de PCL en el postoperatorio. Esto es más frecuente después de múltiples cirugías, con desgarros gigantes o grandes desgarros posteriores, si no se ha realizado lavado con suero después de su eliminación, si existen indentaciones previas o si se asocia silicona intraocular.

Según la localización y la cantidad precisará o no cirugía:

• Subfoveal: debe de eliminarse.

• Subrretiniano: no se moviliza con facilidad: pequeñas cantidades no producen toxicidad aunque adelgazan retina y puede favorecer agujeros (fig. 2).

Fig. 2. PCL subretiniano.

• En cavidad vítrea: pequeñas cantidades son toleradas.

• En CA: debe de eliminarse.

Sustitutivos vítreos transitorios o permanentes

1. Gases intraoculares

Los gases que con mayor frecuencia se utilizan en la cirugía vítrea son el aire y los gases expansivos SF6, C2F6 y C3F8. Sus características físicas son las que van a definir su comportamiento intraocular. No son tóxicos y son bien tolerados (6).

Como tamponadora intraoperatorio el aire puede dar problemas de visualización en la interfase con la cápsula posterior o la lente intraocular, o bien por pasar burbujas a cámara anterior.

En el postoperatorio las complicaciones van a estar ligadas al mal posicionamiento, con desplazamiento a cámara anterior, catarata por contacto con el gas, bloqueo pupilar o paso al espacio subrretiniano. Concentraciones no adecuadas pueden producir hipertensión ocular y mala elección del gas desaparición demasiado rápida del efecto tamponadora.

2. Silicona intraocular

Es el sustitutivo vítreo por excelencia por:

• Taponamiento: cierra agujeros, mantiene la retina pegada, previene resangrados.

• Limita el movimiento de células y mediadores, previene la PVR, limita la extensión de PVR.

• Inhibe la contracción de la retina, limita los redesprendimientos en periferia, disminuye la evolución a ptisis.

• Inhibe el crecimiento de microorganismos.

Si es transitorio para su eliminación precisa de una nueva intervención, pero también puede dejarse permanente en aquellos casos que nos interese sobre todo mantener la anatomía ocular.

En el pasado la silicona intraocular fue origen de muchas complicaciones porque se utilizaba en casos complejos, traumatismos, y después de múltiples intervenciones. Además las siliconas eran menos purificadas y de menor viscosidad. No se realizaban vitrectomía tan completas con mayor incidencia de pacientes afáquicos y con indentaciones múltiples (7).

Era frecuente encontrar:

– Silicona en cámara anterior, queratopatías.

– Emulsificación con perdida del efecto tamponadora y glaucoma.

– Proliferación perisilicona y Pucker macular.

– Cataratas.

– Desprendimientos periféricos con PVR anterior.

Actualmente estas complicaciones son muy infrecuentes al utilizarse siliconas altamente purificadas con mayor viscosidad y con vitrectomía mas completa. Además hay mayor incidencia de pseudofáquicos, se realiza facovitrectomía frecuentemente, se utiliza también en casos menos complejos donde no se garantiza tratamiento postural con el gas y es más raro que existan procedimientos de indentación segmentarios.

Las complicaciones actuales más frecuentes son:

– Atrofia de nervio óptico por glaucoma o por lesión directa de la retina en siliconas permanentes (fig. 3).

Fig. 3. Proliferación perisilicona y palidez papilar.

– Redesprendimientos.

– Desprendimientos periféricos residuales.

– Membranas epimaculares.

– Hipertensión ocular.