Introducción

La vitrectomía transconjuntival sin sutura (VTS) se ha impuesto como técnica de primera elección en vitrectomía. Al eliminar la necesidad de suturas en las esclerotomías, se reduce la inflamación conjuntival postoperatoria, el astigmatismo inducido y el tiempo quirúrgico invertido en la apertura y cierre incisional.

El primero en describir la VTS fue Fujii (1,2), que realizó aperturas esclerales de 25-gauge perpendiculares a la esclera. Más adelante, en un intento por superar los inconvenientes que planteaba la flexibilidad del instrumental 25-gauge, Eckardt (3) introdujo el uso de material 23-gauge para la práctica de VTS.

Diversos estudios han evaluado la importancia del trayecto incisional en la creación de las esclerotomías, y cómo la dirección oblicua de estas parece mejorar su capacidad de cierre con respecto de las entradas directas (4-7).

En nuestro estudio, nos proponemos analizar la influencia que presentan el calibre de la esclerotomía (23 ó 25-gauge) y el uso al que esta se destine (paso de la sonda de vitrectomía o de la sonda de endoiluminación) en el comportamiento de las incisiones esclerales ante aumentos en la presión intraocular.

Material y métodos

Realizamos un estudio experimental, prospectivo, aleatorizado y con observador enmascarado, en el que seleccionamos 131 ojos procedentes de cerdos de la especie Sus scrofa domesticus, sacrificados para consumo humano una horas antes. Excluimos 11 por alteraciones conjuntivales, escleromalacia, opacidad de medios y desprendimiento de retina intraoperatorio.

En primer lugar, colocamos el ojo en un soporte que simula una órbita humana y que permite su fijación adecuada. A continuación, introducimos una aguja cerrada de 21-gauge por vía pars plana a las 6 h, que nos permitirá la práctica del experimento. Posteriormente, creamos la esclerotomía temporal inferior, por la cual introduciremos la línea de infusión. Para ello, desplazamos la conjuntiva con una pinza e insertamos el trocar de forma oblicua, describiendo un ángulo de 30° a 40° con la superficie escleral, paralelamente al limbo. Cuando la primera parte del trocar hubo entrado, rectificamos el ángulo hasta los 90° y metimos el resto del esclerotomo perpendicularmente a la superficie ocular. Por último, insertamos la vía de infusión de 23-gauge por dicha cánula.

A continuación, practicamos de la misma forma las esclerotomías superiores, destinadas al paso del vitreotomo y de la sonda de iluminación endocular, utilizando un trocar 23-gauge y otro 25-gauge en cada ojo alternativamente. Así, en 60 ojos elegidos de forma aleatoria, empleamos vitreotomo 23-gauge y luz 25-gauge, mientras que en otros 60 ojos utilizamos vitreotomo 25-gauge y luz 23-gauge. A continuación, aplicamos methocel® sobre la córnea y colocamos una lente de campo amplio (Volk®) sobre ésta.

Practicamos vitrectomía por vía pars plana de 23 ó 25-gauge según el caso, con el sistema de vitrectomía Accurus 800CS (Alcon Laboratories, Fort Worth, Texas, EEUU). Una vez completada la vitrectomía, retiramos las cánulas superiores, destapamos la aguja 21-gauge e intercambiamos la solución salina balanceada intraocular por azul de metileno 1%. Para ello, introducimos el colorante por la llave de tres pasos, hasta que refluyó por la aguja insertada a las 6 horas (fig. 1).

Fig. 1. Introducimos azul de metileno líquido 1% por la vía de infusión, a través de la llave de tres pasos, hasta que llenamos la cavidad vítrea y refluyó colorante por la aguja de 21-gauge introducida a las 6 horas.

Seguidamente bajamos la presión de infusión a 0 mm Hg, abrimos la entrada de solución salina a nivel de la llave de tres pasos, tapamos la aguja 21-gauge y elevamos la presión de infusión, monitorizada por el sistema de vitrectomía, hasta que un observador enmascarado observó filtrado de colorante a través de alguna de las esclerotomías superiores (fig. 2).

Fig. 2. Elevamos la presión intraocular hasta que una de las esclerotomías superiores mostró filtrado de azul de metileno.

En caso de llegar a los 120 mmHg que es la presión máxima que aplica el sistema, sin que se observe drenaje por parte de ninguna de las incisiones, aumentamos la presión digitalmente hasta que alguna de ellas cedió. Para ello, apretamos con los dedos índice a las 5 y a las 7 horas a nivel del limbo corneo-escleral, en dirección al centro del ojo. En estos casos, la presión intraocular registrada fue de > 120 mmHg. Finalmente, incluimos en una base de datos todos los resultados obtenidos.

Resultados

Encontramos diferencias significativas entre el número de esclerotomías 23-gauge que drenaron líquido intraocular, con respecto de las incisiones 25-gauge que mostraron esta incompetencia (P = 0,02, test de una proporción) (fig. 3). Al analizar de forma cuantitativa las presiones de infusión a las que filtraron las esclerotomías en función de su calibre, también existieron diferencias significativas, de forma que las entradas 23-gauge mostraron filtrado a presiones significativamente menores (P < 0,0001, test de los rangos de Wilcoxon).

Fig. 3. Diagrama de barras. Número de esclerotomías que mostraron drenaje de líquido en función de su calibre.

Por otro lado, no hallamos diferencias significativas entre el número de esclerotomías destinadas al paso de la sonda del vitreotomo que drenaron líquido intraocular, con respecto de las incisiones usadas por la sonda de iluminación que mostraron esta incompetencia (P = 0,58, test de una proporción) (fig. 4). Tampoco encontramos diferencias al estudiar las presiones de infusión a las que filtraron líquido las esclerotomías en función de uso (P = 0,77, test de los rangos de Wilcoxon).

Fig. 4. Diagrama de barras. Número de esclerotomías que mostraron drenaje de líquido en función del uso al que estuvieran destinadas.

Conclusiones

Para la realización de nuestro estudio, elaboramos un modelo experimental animal que simulara en lo posible las condiciones encontradas en la práctica habitual de vitrectomía. Para ello, empleamos material y tecnología idénticos a los utilizados en los procedimientos quirúrgicos reales sobre humanos, además de ojos de cerdo de la especie Sus scrofa domesticus. La facilidad que supone la obtención de un gran número de estos ojos, y las similitudes que presentan con los ojos humanos (8,9), justificaron nuestra elección.

De nuestra experiencia se extrae que el diferente diámetro de las incisiones 23 y 25-gauge oblicuas, influye de forma significativa en la capacidad de cierre escleral, siendo este más eficaz en las entradas 25-gauge oblicuas. Nuestros resultados son acordes con la tendencia general observada por diversos estudios observacionales, que revelan mayor necesidad de sutura (10,11) y mayores tasas de hipotonía (10,11) tras vitrectomía a través de incisiones oblicuas 23-gauge, con respecto de la mostrada por otros trabajos que analizan estos parámetros después de vitrectomía mediante esclerotomías oblicuas 25-gauge (7).

En nuestro estudio, analizamos la resistencia mecánica de las incisiones esclerales ante aumentos de presión intraocular, en ausencia de mecanismos de reparación tisular. Por ello, el periodo durante el cual nuestros resultados se pueden aplicar en la práctica clínica habitual, se sitúa entre la retirada de las cánulas, y el cierre escleral por proliferación tisular, que estudios experimentales en animales establecen entre el segundo y el quinto día tras la intervención (12,13), y trabajos en humanos con biomicroscopía ultrasónica sitúan entre el séptimo y el quinceavo día tras la práctica de las esclerotomías (6,14).

El hecho de que nuestro estudio sea aplicable solo durante los primeros días tras la cirugía no le resta importancia clínica, ya que los primeros signos clínicos de endoftalmtis postquirúrgica aguda suelen aparecer, como media, en el tercer día tras la cirugía (15,16). Esto significa que la contaminación bacteriana puede darse durante la cirugía o en los primeros días tras la intervención, cuando el cierre escleral depende principalmente de factores mecánicos. Por tanto, la capacidad de cierre de las esclerotomías en el postoperatorio inmediato tras una vitrectomía, se antoja de gran importancia a la hora de mantener el ojo libre de infecciones intraoculares.

Al analizar los datos recogidos, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el número de esclerotomías oblicuas utilizadas por la sonda de vitrectomía, manejada por la mano dominante, y el número de incisiones oblicuas empleadas por la sonda de iluminación, manipulada por la mano no dominante, que drenaron líquido intraocular en primer lugar. Por ello, el paso de la sonda del vitreotomo o de la luz, así como las diferentes maniobras que implica el manejo de cada una, no influyen significativamente en la capacidad de cierre incisional.