CONTROVERSIAS EN EL DIAGNÓSTICO Y TTO. UVEÍTIS
Boletín de la Soc. Oftalmo. de Madrid - N.º 49 (2009)

Controversias en síndromes «White dot»

Dra. García-Sáenz MC

Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

Introducción

Los síndromes «White dot» (WDS) o Síndromes de manchas blancas son un grupo de procesos cuya característica principal es la presencia de lesiones inflamatorias de color blanco-amarillento situadas en la retina externa, epitelio pigmentario de la retina (EPR) y coroides. El motivo por el que se agrupan es que se piensa que representan un amplio espectro de manifestaciones inflamatorias de una sola enfermedad.

La etiología de los WDS se desconoce. Hay muchas teorías incluyendo causas infecciosas, genéticas y autoinmunes. En realidad el denominador común es que en individuos genéticamente predispuestos parece existir una reacción inmunológica exagerada frente a determinados antígenos posiblemente víricos. Además se piensa que en ocasiones puede haber mecanismos desencadenantes como el estado hormonal, la inmunización con vacunas o el estrés. Otro aspecto destacable es que en ocasiones se ha descrito más de una enfermedad de puntos blancos en el mismo paciente, lo cual sugiere un origen común.

Las enfermedades de puntos blancos tienen una incidencia baja y por tanto es difícil hacer estudios para valorar la historia natural de la enfermedad, su etiopatogenia y la mejor pauta terapéutica en cada caso.

Las manchas blancas de los SWD son lesiones que varían en cuanto a su localización en el fondo de ojo y en la mayoría de los casos tienden a desaparecer. En cuanto a la lesión histopatológica subyacente bajo las manchas blancas consiste en un microgranuloma compuesto de linfocitos y macrófagos. Independientemente de su localización en la coroides, el EPR o la retina, los puntos blancos tienen una composición similar: el centro del granuloma presenta macrófagos y células epitelioides y en la periferia hay linfocitos T CD4+.

La formación del granuloma sucede cuando las células presentadoras de antígeno activadas se unen a las células T e inducen la liberación de citoquinas proinflamatorias. Esta respuesta atrae más células presentadoras de antígeno y se desarrolla un granuloma. Posteriormente cada granuloma puede o bien desaparecer sin dejar rastro de su presencia, o bien dejar una cicatriz o lesión en «sacabocados». Es importante señalar que la formación de manchas blancas puede ser más frecuente de lo que es detectada clínicamente. En casos normales, la inflamación de la retina o de la coroides no suele suceder ya que la células de Mueller y del EPR suelen liberar factores inmunosupresivos.

La mayoría de personas afectadas con SWD son jóvenes de ambos sexos (algo más frecuente en mujeres) con edades entre 20 y 50 años y sin enfermedades sistémicas subyacentes. Los síntomas iniciales suelen ser visión borrosa, miodesopsias y pérdida de campo visual. En general, una respuesta inmune normal con una liberación adecuada de citoquinas resultará en puntos blancos más pequeños y una respuesta exagerada provocará cicatrización del tejido retiniano.

Aunque muchos trastornos pueden cursar con puntos blancos en el fondo de ojo, clásicamente los WDS incluyen: la epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda (EPPMPA), el síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes (SMPBE), la epitelitis pigmentaria retiniana aguda (ARPE), la coroidopatía punteada interna (PIC), la retinopatía externa oculta zonal aguda (AZOOR) y el síndrome del aumento agudo de la mancha ciega idiopático (ABSE).

Hay otros cuadros que según autores también pueden incluirse o no en los SWD que son: la coroiditis multifocal (CM), la fibrosis subretiniana aguda (FS), la coroidopatía en perdigonada (o Birdshot) y la coroiditis serpiginosa (CS).

Finalmente existen otros trastornos oculares que cursan con manchas blanquecinas en el ojo pero cuya etiopatogenia es más definida y con los que se ha de hacer diagnóstico diferencial con los SWD: el síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH), la neurorretinitis difusa unilateral subaguda (DUSN), la sífilis, la oftalmía simpática, la sarcoidosis, la histoplasmosis, la coroidopatía por Pneumocystis, la toxoplasmosis, otras enfermedades de causa infecciosa y el linfoma intraocular.

La epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal posterior aguda (EPPMPA)

Sucede fundamentalmente en jóvenes entorno a 25 años y suele ser bilateral. Cursa con visión borrosa y escotomas visuales. Se observan lesiones placoides blanquecinas en el polo posterior a nivel del EPR y una vitritis leve. Otros hallazgos más raros son papilitis, periflebitis, neovascularización de disco y desprendimiento de retina seroso. Se ha descrito ocasionalmente asociación con vasculitis cerebral. El patrón angiográfico (AFG) es característico y diagnóstico de la enfermedad: lesiones hipofluorescentes por bloqueo en tiempos precoces e hiperfluorescentes por tinción en tiempos tardíos. En general suele haber pródromos de enfermedad vírica con síntomas gripales.

El síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes (SMPBE)

Ocurre en mujeres fundamentalmente. Los pacientes refieren en uno de los ojos pérdida repentina de la visión central y escotomas con recuperación progresiva. Los puntos blancos son pequeños (50-200 micras) y localizados en el polo posterior a nivel del EPR, a menudo puede haber una vitritis leve y la mácula adquiere un aspecto granular. Suelen desaparecer pasadas unas semanas y en más de 1/3 de los casos ha habido previamente un cuadro infeccioso (en general vírico). La angiografía con verde indocianina (ICG) es muy característica mostrando las lesiones hipofluorescentes en mayor número y tamaño que las observadas oftalmoscópicamente.

La epitelitis pigmentaria retiniana aguda (ARPE)

También conocido como enfermedad de Krill afecta a ambos sexos y puede ser uni o bilateral. Los pacientes refieren visión borrosa o metamorfopsia y las lesiones típicas son grises o negras, finas, profundas rodeadas por un halo amarillo. Se ha descrito coroidopatía serosa central acompañando a estas lesiones. Cuando se resuelven, este halo desaparece y las lesiones se vuelven más oscuras. Se ha sugerido un origen vírico y la enfermedad se resuelve gradual y espontáneamente en aproximadamente 3 meses. El electro-oculograma (EOG) aparece alterado en la fase aguda y vuelve a la normalidad cuando se resuelve el proceso.

La coroidopatía punteada interna (PIC)

Sucede sobre todo en mujeres jóvenes moderadamente miopes y muchos consideran que es una forma menor de la coroiditis multifocal aunque no tiende a recurrir. Los síntomas incluyen visión borrosa y escotomas en ambos ojos. Las lesiones amarillentas aparecen en el polo posterior y suelen medir entre 100-300 micras. Entre semanas y meses después las lesiones evolucionan hacia la atrofia corioretiniana y aproximadamente en un 25% de los casos se desarrolla neovascularización subretiniana.

La retinopatía externa oculta zonal aguda (AZOOR)

Se trata de un trastorno que afecta mayoritariamente a mujeres que refieren uni o bilateralmente escotomas agudos y fotopsias con fondo de ojo normal. A medida que pasa el tiempo va apareciendo en el fondo de ojo una alteración del EPR. En el campo visual se objetivan las pérdidas y el electro-retinograma (ERG) está alterado. La agudeza visual suele ser buena aunque hay casos con grave pérdida de visión. Entre las causas descritas de AZOOR se incluyen infecciones víricas y fúngicas causadas por Candida famata.

El síndrome del aumento agudo de la mancha ciega idiopático (ABSE)

Se considera una variante del AZOOR porque la clínica es muy similar pero cursa con ERG normal.

La coroiditis multifocal (CM)

Sucede en mujeres jóvenes miopes de forma bilateral y asimétrica. El fondo presenta lesiones blanquecinas de 50-500 micras situadas en el EPR y coroides en área macular. Además hay vitritis e inflamación de la cámara anterior. Es una enfermedad crónica, recurrente y con tendencia a la cicatrización y a la neovascularización en 1/3 de los casos. Se apunta al virus de Epstein-Barr como posible agente causal. La inflamación suele responder a los esteroides sistémicos y perioculares.

La fibrosis subretiniana aguda (FS)

Comparte características similares al cuadro de CM. Afecta más a mujeres jóvenes que presentan numerosas lesiones amarillentas pequeñas profundas junto con panuveítis. Lo típico de este trastorno es que en las semanas siguientes se acumula fluido subretiniano que a lo largo de los meses es sustituido por fibrosis con focos con tendencia a coalescer. La fibrosis provoca una perdida intensa de visión aunque se instaure tratamiento con esteroides e inmunosupresores.

La coroidopatía en perdigonada (o Birdshot)

Afecta más a mujeres en la quinta década de la vida. Se manifiesta con pérdida de visión, nictalopía, discromatopsia o escotomas bilaterales. Aparecen lesiones ovales amarillentas grandes (unas 1.000 micras), no bien definidas, profundas, en torno al nervio óptico y retina nasal. Aparecen de forma bilateral y simétrica con vitritis constante y vasculitis retiniana. En fases crónicas destaca el edema macular cistoide y puede haber atrofia óptica. Las lesiones pueden desaparecer en el tiempo o evolucionar a la atrofia corioretiniana. En la AFG se detecta tinción tardía de la vasculatura retiniana y el ERG está alterado. La etiología apunta a un trastorno inmunológico con un HLA A-29 positivo en el 90% casos. La base del tratamiento son los corticoides orales y los inmunosupresores.

La coroiditis serpiginosa (CS)

Afecta a pacientes de mediana edad de ambos sexos. Las lesiones coriorretinanas gruesas, blanco-grisáceas profundas progresan de manera serpenteante desde el disco óptico al polo posterior. En fases iniciales puede confundirse con la EPPMPA. Con el tiempo las lesiones se pigmentarán y se desarrollará fibrosis subretiniana y en un 20% de los pacientes aparecerá neovascularización subretiniana. La causa no se conoce pero existe un proceso inflamatorio que apunta a la vasculitis como fenómeno causante de las lesiones. Además la evolución en forma de recurrencias es compatible con enfermedades infecciosas como las herpéticas. El tratamiento más empleado es la triple terapia con esteroides, ciclosporina y azatioprina.

Conclusiones

Existen diversas entidades que han de considerarse cuando un paciente presenta un cuadro con manchas blancas en el fondo de ojo. En la mayoría de los casos se puede hacer un diagnóstico de la enfermedad en base al aspecto y distribución de las lesiones, el curso clínico, el sexo y edad del paciente, la lateralidad y las pruebas de diagnóstico por imagen. Con las enfermedades típicas de SWD en general las inflamaciones leves suelen cursar con lesiones pequeñas, discretas y evanescentes, mientras que en los cuadros inflamatorios más graves aparecen manchas más grandes, de bordes menos definidos, más permanentes y con más uveítis anterior y vitritis. En estos cuadros de los SWD clásicos en general la evolución espontánea es favorable y no suelen existir recurrencias. Es importante el diagnóstico diferencial con otras enfermedades más graves y recurrentes que también cursan con puntos blancos para establecer el tratamiento más adecuado que evite complicaciones.

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