Sífilis

Se debe sospechar la infección por sífilis ante cualquier forma de uveítis, tanto anterior como posterior. Tras una década de disminución en la incidencia de esta enfermedad, asistimos a un claro aumento del número de casos (1). Existen en este momento unos 12 millones de nuevos casos cada año, siendo el 90% en países en vías de desarrollo. Cuando existe afectación ocular es fundamental la realización de una punción lumbar (recomendación de la CDC (Centers for Disease Control and prevention).

Tuberculosis

La OMS estima que un tercio de la población mundial está infectada (unos 2 billones de personas). En países desarrollados existe un importante aumento de su incidencia debido al fenómeno de la inmigración, aunque la mayor parte de los casos están en relación con el SIDA, y se localizan en África subsahariana y Asia.

Puede afectar a cualquier parte del ojo, siendo la uveítis posterior la forma más frecuente. Dentro de las formas anteriores típicamente vemos una uveítis granulomatosa, mientras que en las uveítis posterior es la afectación coroides lo más frecuente, ya sea en forma de coroiditis multifocal o de tubérculos coroideos (fig. 1).

Fig. 1. Tubérculos coroideos múltiples por tuberculosis.

Para el diagnóstico de laboratorio la prueba de la tuberculina sigue constituyendo el pilar fundamental, pero su positividad no deja de ser un diagnóstico de presunción, ya que para la confirmación necesitamos el aislamiento del bacilo. Los nuevos tests como el Quantiferón o T-SPOT TB (Interferón Gamma Release Assay , IGRA), resultan de una enorme utilidad en los casos de Mantoux positivos, ya que son específicos para el Mycobacterium tuberculosis y descarta los falsos positivos de pacientes vacunados con BCG (Bacille Calmette-Guérin). De hecho la CDC en Estados Unidos recomienda que esa prueba sustituya al Mantoux, mientras que en el Reino Unido el «National Institute for Clinical Excellence» sugiere que los IGRA se utilicen como coadyuvantes al test de la tuberculina (2). En la tuberculosis tiene una gran importancia el estudio de PCR en humor acuoso como herramienta diagnóstica en los casos dudosos.

Herpes

Las uveítis herpéticas son fácilmente reconocibles porque producen dos cuadros clínicos muy característicos:

1. Necrosis retiniana aguda. Aparece en pacientes inmunocompetentes, constituyendo un tipo de uveítis muy grave, ya que en la mitad de los casos la visión final es menor de 0,1 y hasta en un 50% aparece un desprendimiento de retina.

El diagnóstico es principalmente clínico. Los criterios diagnósticos de la «American Uveitis Society» son:

a) Uno o más focos de necrosis en la retina periférica, con crecimiento centrípeto.

b) Vasculopatía oclusiva con afectación de las arteriolas.

c) Reacción inflamatoria en cámara anterior y vítreo.

En cuanto al diagnóstico de laboratorio la serología no aporta nada, siendo fundamental el estudio de PCR de varicela Zoster, herpes simple y citomegalovirus (CMV) en humor acuoso. Dado que es un cuadro de una muy rápida evolución en días, estaría indicado hacer una paracentesis para estudio de humor acuoso en los casos en que haya una sospecha razonable.

2. Necrosis retiniana externa progresiva. Aparece en pacientes con una gran inmunodepresión (CD4 por debajo de 50). Afecta la retina externa, siendo muy frecuente su localización posterior. Es típico la ausencia de inflamación tanto vítrea como vasculitis.

Toxoplasmosis

La toxoplasmosis ocular constituye la causa más frecuente de uveítis posteriores en pacientes inmunocompetentes. Clínicamente tiene dos formas (3):

1. Congénita, que constituye el 72% de los casos y que se caracteriza por la existencia de una cicatriz coriorretiniana pigmentada.

2. Adquirida, en el que vemos un foco de coriorretinitis aislado, sin cicatriz adyacente. Podemos ver así mismo una afectación vascular en forma de vasculitis segmentaria o nodular (Kyrieleis arterialitis) y vitritis.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La serología de toxoplasma resulta de una utilidad relativa, ya que solo en el caso de ser negativa nos excluye en diagnóstico. En los casos de duda el estudio de humor acuoso resulta de gran utilidad. Es recomendable realizar el coeficiente de Goldman-Witmer, así como el estudio de PCR (sensibilidad conjunta del 80%). En el caso de la toxoplasmosis en pacientes inmunocompetentes el Goldman-Witmer es más sensible, mientras que en inmunodeprimidos tiene mayor sensibilidad el estudio de PCR (4).

Influencia de la inmigracion en nuestra práctica clínica

Hay que destacar en primer lugar el aumento de tuberculosis en nuestro medio. Por otra parte el fenómeno de la inmigración nos hace plantearnos otras causas de infecciones tropicales, que no existían en nuestro medio como pueden ser la leptospirosis, oncocercosis, infecciones por filaria o cisticercosis.

La leptospirosis aparece en Centroamérica y Sudeste asiático y produce un enfermedad sistémica autolimitada tras lo cual aparece un periodo inmunológico en el que la uveítis constituye uno de las complicaciones importantes (5). La forma más frecuente es una uveítis anterior no granulomatosa, aunque también podemos ver una vitritis que puede asociarse a periflebitis.

La oncocercosis es un infección causada por el Onchocerca volvulus, y aparece principalmente cerca de los ríos en África y Latinoamérica, dando lugar a la llamada «ceguera de los ríos», transmitidas por la mosca negra (género Simulium sp). En el hombre se desarrolla la forma adulta del gusano, que queda en los nódulos subcutáneos, liberando millones de microfilarias que migran por todo el cuerpo. Éstas pueden penetrar en el ojo, pudiéndose ver las microfilarias vivas en córnea, cámara anterior o retina. Puede dar lugar también a uveítis anteriores, cuadros de coriorrretinitis o atrofia óptica. El tratamiento se realiza con Ivermectina oral.

Infección por filaria Loa Loa. Aparece en África oriental y central. Las microfilarias se transmiten por la picadura de un tábano del género Chrysops. Los gusanos maduran durante 1 año y viven hasta 15 años. En el ojo se localizan en espacio subconjuntival (fig. 2).

Fig. 2. Extracción de filaria Loa-Loa del espacio subconjuntival.

La cisticercosis aparece en Centro y Sudamérica y es debida a la ingestión de huevos de Taenia solium. La larva migra al ojo y se enquista, pudiéndose ver móvil en vítreo, o bien en el espacio subretiniano. El tratamiento es la vitrectomía para extraer el parásito.

¿Qué tipo de uveítis manejamos en pacientes con SIDA en 2009?

Antes de la introducción de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) a finales de los 90, era la retinitis por citomegalovirus la infección ocular más frecuente en paciente con SIDA (fig. 3). Afectaba a un 30-40% de los pacientes con CD <50, dando lugar a una importante morbilidad. Requería un tratamiento de mantenimiento de por vida. Con la introducción de la terapia TARGA se plantea la suspensión del tratamiento mantenimiento cuando el recuento de CD4 es mayor 100 mantenido durante 3-6 meses y existe una inactividad de la retinitis.

Fig. 3. Imagen típica de retinitis por citomegalovirus.

A partir del 2000 el escenario de las uveítis en estos pacientes cambia radicalmente, con la aparición de nuevas entidades como la Uveítis por Recuperación Inmune (URI) y la importancia de otras causas de uveítis infecciosas como son la sífilis en nuestro medio y la TBC en países en desarrollo (7).

La sífilis constituye la primera causa de infección ocular, por encima del CMV en pacientes con TARGA (6). No hay relación con el recuento de CD4 y se ha visto que la reconstitución inmunológica no protege. Las uveítis posteriores son las más frecuentes (6). Es importante destacar la mayor severidad en estos pacientes con una mayor tasa de bilateralidad, la aparición de cuadros de retinitis necrotizante y formas clínicas específicas como la coriorretinitis placoide posterior.

La IRU aparece en pacientes con retinitis por CMV en remisión completa en los que existe una recuperación inmune tras la terapia TARGA. Tiene una incidencia 10-50% pacientes con Retinitis por CMV en los que existe una recuperación inmune. El ttratamiento de esta entidad son los corticoides. Podemos ver dos cuadros clínicos:

• Agudo a las pocas semanas de iniciar HAART con la aparición de uveítis anterior, vitritis o panuveitis.
• Tardío en donde vemos las secuelas de la inflamación: Membranas epiretinanas, edema macular quístico o cataratas.