Las malposiciones de párpado inferior más frecuentes en la órbita anoftálmica son:

• A) Ptosis de párpado inferior.
• B) Ectropión.
• C) Entropión.

A) Ptosis de párpado inferior

Si tenemos en cuenta que el mayor porcentaje del peso de la prótesis está sustentado por el párpado inferior, es lógico pensar que cuanto mayor sea ésta y más años lleve el paciente portándola, más frecuente será la aparición de ptosis en el párpado inferior, debido a la distensión de sus estructuras (fundamentalmente ligamentos cantales). También influyen otros aspectos, como son: Patología ocular previa (traumatismos y cicatrices que lesionen los párpados, buftalmos previo a la evisceración), cirugías previas (la existencia de varios procedimientos quirúrgicos anteriores puede provocar distensión, por la inflamación postoperatoria o por alteración intraoperatoria del ligamento de Lockwood) y edad del paciente (debido a los cambios involucionales que sufren los párpados con la edad).

Su diagnóstico lo podemos realizar en base a la exploración, comparando ese lado con el contralateral y en base a los test de tracción del párpado inferior (Snap back test, Test de Distracción y Test de estabilidad de los tendones cantales) que nos van a medir cualitativa y cuantitativamente la laxitud horizontal que pueda existir.

Tratamiento: evaluación preoperatoria

Aspectos a valorar:

a) Relacionados con la prótesis ocular:

• Adaptación protésica: correcta o no.
• Posibilidad de modificar la pieza protésica para corregir algunas ptosis leves: Aplanamiento del borde inferior y ampolla en el ángulo externo de la prótesis.
• Tamaño y volumen de la prótesis.
• Tiempo que lleva el paciente siendo portador de prótesis y tolerancia a la misma.
• Estabilidad de la prótesis: giros o caídas inesperadas.

b) Relacionados con el implante intraorbitario: tamaño, localización, movilidad y tolerancia.

c) Asociación con otras anomalías: enoftalmos, ptosis superior, hundimientos localizados, entropión, ectropión, retracción de fórnix, cicatrices, simbléfaron, etc. En estos casos, es necesaria la corrección quirúrgica de la anomalía en cuestión y, en el mismo tiempo o en un segundo tiempo, la reparación de la ptosis inferior (figs. 1 y 2).

Fig. 1. Ptosis inferior y superior, a las que parece asociarse hundimiento de sulcus superior. Se realiza sólo Cantoplastia+Avance aponeurosis elevador.

Fig. 2. Postoperatorio a los 2 meses. Al tensar el pa´rpado inferior y llevar una prótesis más fina, la órbita asciende, y rellena el sulcus (no se ha realizado técnica de relleno).

d) Relacionados con el paciente: Se hace imprescindible la conversación con el paciente, para la valoración de sus expectativas (figs. 3 y 4).

Fig. 3. Ptosis inferior+Enoftalmos. El paciente rehusó la cirugía de enoftalmos, sólo deseaba "lo más sencillo" para que no se le cayera la prótesis.

Fig. 4. Mal resultado, al año del postoperatorio de Cantoplastia. La prótesis está estable, pero el aspecto estético no es bueno.

Tratamiento quirúrgico

1) Cantoplastia externa de tensión o tira tarsal. Se utiliza cuando la laxitud del párpado inferior se localiza fundamentalmente en su mitad externa; situación que es muy frecuente en el portador de prótesis ocular. Dada su versatilidad, buenos resultados y por ser poco traumática para el paciente, se encuentra ampliamente descrita en múltiples trabajos (1-3). Desde su descripción por Tenzel (4,5), en 1969, ha sufrido numerosas modificaciones, con objeto de adaptarla lo mejor posible a los requerimientos de la cirugía o de combinarla con otras técnicas. Por lo que nos ahorraremos su exposición, limitándonos a hacer la siguiente recomendación: al suturar la tira tarsal al periostio del reborde orbitario, hacerlo a un nivel superior a la antigua inserción del canto externo (ligera hipercorrección) y, lo que es muy importante, en la cara interna del reborde orbitario, para conseguir que el borde libre del párpado permanezca en contacto hasta el ángulo externo con la prótesis. De esta manera, nos evitaremos dejar como secuela un pequeño lagoftalmos lateral, que además de antiestético, puede convertirse en foco de infecciones.

2) Suspensión del párpado inferior con tira de fascia. Cuando la laxitud es generalizada y acusada, lo que podemos comprobar mediante la exploración, acudimos a la introducción de un injerto libre de fascia lata conservada, o bien, fascia lata autógena o fascia del músculo temporal. La primera opción simplifica bastante la cirugía, aunque también la encarece; las dos últimas nos ofrecen las garantías de ser autoinjertos, aunque alargan el tiempo quirúrgico y son más traumáticas para el paciente.

La intervención se realiza bajo anestesia local. Se realizan tres incisiones: una vertical y curva a nivel del canto interno, otra horizontal en el tercio medio del párpado, a 2-3 mm del borde libre (ésta es opcional) y la tercera también horizontal a nivel del canto externo. En el ángulo interno, disecamos hasta dejar totalmente descubierto el tendón cantal interno, al que vamos a rodear y fijar la fascia. Durante esta disección hemos de ser especialmente cuidadosos con los canalículos lagrimales (es aconsejable dejar sondado el inferior durante toda la intervención) y con la vena angular, que discurre justo por encima del tendón cantal interno. Con una aguja de Reverden o una de Wright, pasamos la fascia que ya tenemos anclada al tendón cantal interno, por debajo de piel y músculo orbicular, hacia el canto externo. En los casos de laxitud muy marcada, combinamos esta técnica con una cantoplastia y resección de una cuña de grosor total en el extremo externo del párpado. El anclaje externo de la fascia lo podemos realizar, suturándola con puntos sueltos de Vicryl 5/0 al periostio del reborde orbitario lateral (figs. 5 y 6).

Fig. 5. Ptosis palpebral inferior en paciente de 54 años portador de prótesis ocular derecha, desde hace 40 años.

Fig. 6. Aspecto a los 8 meses del postoperatorio con la técnica de suspensión del párpado inferior con fascia lata conservada.

B) Ectropión

El ectropión se define como un giro hacia fuera del borde del párpado, alejándose del globo ocular. Esta situación no se suele observar en el portador de prótesis ocular, puesto que la prótesis acompaña al párpado en su desplazamiento, produciéndose una basculación anómala a consecuencia de la cual, el iris queda mirando hacia arriba. Para observar el ectropión es necesario retirar la prótesis; entonces se manifestará la horizontalización de la placa tarsal y el ectropión. Invariablemente el ectropión se asocia con un grado mayor o menor de ptosis en el párpado inferior. También es frecuente la asociación de ectropión, ptosis inferior y prolapso del fórnix inferior (figs. 7 y 8).

Fig. 7. Prótesis basculada hacia arriba y atrás. En esta situación es frecuente la caída espontánea de la misma.

Fig. 8. Cavidad de la figura anterior, donde se manifiestan: ectropión, ptosis inferior y prolapso de fórnix inferior.

Estas alteraciones son debidas a una hiperlaxitud del párpado inferior, asociada a relajación o desinserción de los retractores de dicho párpado.

Tratamiento

En estos casos hay que asociar las técnicas correctoras de la ptosis inferior, normalmente, la cantoplastia externa, con la reinserción de los retractores. El prolapso de fórnix inferior ha de ser cuidadosamente disecado de la conjuntiva y eliminado. En ocasiones es necesaria la interposición de un injerto libre de mucosa bucal, si existe retracción a ese nivel (figs. 9 y 10).

Fig. 9. Ectropiòn, ptosis inferior y prolapso de fórnix inferior.

Fig. 10. Postoperatorio de 1 mes, tras realizar resección de tejido prolapsado, reinserción de retractores y cantoplasia, sin injerto de mucosa bucal.

C) Entropión

Llamamos entropión a la inversión del borde palpebral, habitualmente acompañado del giro hacia dentro de las pestañas. Suele ir acompañado de insuficiencia de fórnix inferior o superior, por lo que ambos párpados no llegan a contactar, completando la oclusión en el parpadeo, lo que suele provocar sequedad de la superficie de la prótesis, aumento de la secreción conjuntival e intensas molestias subjetivas para el paciente, además del mal efecto estético, pues la prótesis ocular queda cubierta en parte por las pestañas.

Las causas más frecuentes de esta alteración son:

• Insuficiencia de uno o ambos fórnices: Tras cirugía de enucleación, evisceración o implantes secundarios.
• Alteraciones cicatriciales: conllevan un acortamiento de la lamela posterior, por lo que tras las cirugías de reconstrucción con injertos es conveniente realizar la eversión del borde libre.
• Mala adaptación protésica, falta de higiene o prótesis demasiado desgastadas por el uso: provocan conjuntivitis que a su vez inducen procesos de cicatrización y retracción en la conjuntiva.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico se basa en el alargamiento de la lamela posterior mediante la interposición de injertos libres: de mucosa bucal, de mucosa palatina, condromucoso nasal, cartílago auricular o piel, dependiendo de la intensidad de la alteración y de su asociación con retracción orbitaria de mayor o menor gravedad. Una vez colocado el injerto en la lamela posterior, se procede a evertir el borde libre del párpado mediante las suturas eversoras de Quickert-Rathbun (figs. 11-13).

Fig. 11. A) Entropión superior. B) Injerto libre mucosa bucal. C) Puntos de eversión de Quickert. D) Resultado final.

Fig. 12. Sutura de Quickert-Rathbun.

Fig. 13. Pre y postoperatorio de 2 meses del mismo caso anterior.