En el glaucoma de ángulo cerrado ¿En qué casos cirugía filtrante y en qué casos cirugía de catarata?

Dr. Urcelay: Si el paciente no tiene catarata, 35 mmHg que no se controla con tratamiento médico y CA estrecha. Si no sospecho cierre sinequial realizo cirugía de cristalino, pero realizar previamente una gonioscopia es imprescindible.

Dra. Méndez: Si tiene poco daño primero cirugía de cristalino, pero si el daño es severo cirugía combinada.

Dra. Rodríguez Bermejo: Joven con cristalino transparente implanto un EXPRESS salvo que esté en atalamia y no haya espacio para ponerlo.

Dra. Rebolleda: Facoemulsificación independientemente del estadio de deterioro del glaucoma y de la gonioscopia. Según estudios recientes el control tensional no es equivalente, pero es parejo y las complicaciones son menores. Sólo un 10-15% requieren cirugía filtrante. En los combinados progresa más la neuropatía óptica glaucomatosa. El valor promedio entre diferencias tensionales es de 1mmHg. No compensa.

Dr. Gallardo: Cristalino de entrada, si después es necesario filtrante se le realizará

¿Tenéis algunos parámetros para prever que la cirugía de cristalino pueda ser suficiente?

Dr. Urcelay: Según historia clínica: crisis previas, ataques agudos de glaucoma.

Y exploración en lámpara de hendidura: alteraciones iridianas, gonioscopia que indique si se abre o no… ataques de glaucoma previos numerosos en inflamación baja el pronóstico. Hay que valorarlo bien en pacientes emétropes, no présbitas, en los que la decisión no es fácil y se someten a una cirugía bilateral. Aunque hay que individualizar, porque ante un paciente joven con EP 0,9 se podría plantear cirugía combinada.

Dra. Rebolleda: FR publicados son la PIO más baja y más estrecha la CA. En el estudio reciente la apertura angular y la mejoría de la profundidad de cámara eran superiores en el grupo de facoemulsificación aislada.

Dra. Méndez: Este tipo de glaucoma es más frecuente en asiáticos, y los estudios publicados suelen estar realizados en orientales. En mi experiencia, ese glaucoma típico de los asiáticos con cierre angular lento y progresivo, no es el habitual en nuestra población, donde es más frecuente el glaucoma de ángulo cerrado que ha sufrido episodios agudos. Si no llevan mucho tiempo va muy bien la cirugía del cristalino.

Dra. Gutiérrez: Paciente joven hipermétrope que ve bien (0,8-0,9) te interesa bajarle la PIO con una derivación y no quitarle el cristalino.

Dr. Muñoz Negrete: En estos pacientes hipermétropes la cirugía puede tener un efecto refractivo.

Dra. Rebolleda: El porcentaje de pacientes a los que vas a tener que intervenir de cirugía filtrante tras la facoemulsificación porque ésta es insuficiente no supera el 20%. Si tomas la decisión a priori de combinada sacrificas a un 80%.

¿Cuál sería vuestra elección de cirugía filtrante en el glaucoma de ángulo estrecho?

Dra. Rebolleda: Si el ángulo no se ha abierto después de la facoemulsificación, tendremos que recurrir a una cirugía filtrante y asumir los riesgos de una descompresión brusca: hipotensión, coroideo, glaucoma maligno. Yo nunca pondría un EXPRESS.

En casos dramáticos como en nanoftamos haría una combinada por las presiones pero he hecho una faco, tremendamente complicada, y están controlados con tto médico sin necesidad de una cirugía filtrante. Y recuerdo glaucomas malignos tras cirugía filtrante en el ángulo cerrado que no debemos olvidar.

Dr. Urcelay: Trabeculectomía o no perforante si el ángulo lo permite.

Si cirugía combinada ¿facotrabeculectomía o valorar EPNP por si se abre el ángulo?

Dr. Gallardo: No descartaría una no perforante si voy a quitar el cristalino, confiando en que se abre. La descartaría si no voy a quitar el cristalino.

Dra. Rodríguez Bermejo: No perforante siempre y cuando sea pseudofáquico o vaya a quitarle la catarata en ese momento. Si ves que no funciona intraoperatoriamente cambiar a una trabeculectomía. Que la faco tenga el mismo efecto hipotensor que una cirugía combinada es una aseveración de un solo estudio, que no veo tan claro.

Dr. Pablo: De entrada cirugía cristaliniana y si no funciona trabe con MMC que es mi procedimiento habitual. Con la no perforante soy bastante escéptico.

Dr. Muñoz Negrete: En el futuro se verá qué se decide en esta controversia. Hay muchos datos que pueden jugar un papel importante además del ángulo, que es muy subjetivo, como la biometría.

En la Academia de San Francisco no se ha hablado de cirugía no perforante. La corriente que viene desde USA es tubo frente a trabe. Se plantea implantar tubos incluso en cirugías de primera elección. ¿Qué opináis de esta corriente americana?

Dr. Urcelay: Me gustaría saber por qué la defensa de los tubos de primera intención. Hay que valorar cómo es el estudio comparativo: válvula de Baerveldt frente a trabe con MMC 0,4%, el doble de lo habitual para nosotros. En el estudio a 3 años da que es más seguro y eficaz el tubo que la trabe, pero eliminan las hipotonías en el concepto de eficacia. Con MMC a esa concentración la probabilidad de hipotonía es muy grande. Hay que olvidar estos resultados porque no son nuestro escenario. Tubos de primera intención: No.

Dra. Rodríguez Bermejo: Es interesante porque son resultados en tubos de primera intención en ojos que no son catastróficos. Demuestran que los tubos no tienen tantas complicaciones. Pero el grupo control de trabe no tiene nada que ver con lo habitual en nuestro entorno por lo que la comparación no es válida.

Dra. Rebolleda: Es un estudio manipulado tanto en el diseño como en las conclusiones. Debemos tener poco en cuenta las conclusiones. La tasa de éxito completo pese a que las trabes no se parecen en nada a las que nosotros hacemos es mucho mayor en el grupo de las trabes, al menos durante el primer año. Asumen que los tubos van bien cuando sólo tienen un tercio de los casos controlados en el primer año sin tratamiento médico, eso es un fracaso para todos los que nos dedicamos a glaucoma. Además insisten poco en las complicaciones asociadas al tubo: tienen un 7% de extrusiones y reintervenciones por problemas con el tubo a tres años. No hay que olvidar que un tubo es un cuerpo extraño que exige un dispositivo de drenaje con complicaciones raras pero graves.

Podría llegar a estar justificado en condiciones extremas, como el tercer mundo, donde no se puede llevar un seguimiento del paciente. Pero en el primer mundo teniendo técnicas efectivas en el 80-90% de los casos cambiar sólo por el hecho de cambiar, no le veo el sentido. Nosotros ponemos tubos sólo en casos extremos en los que además las complicaciones suben. Es importante también fijarse en el gasto económico.

Dr. Muñoz: ¿Actualmente utilizas más EXPRESS que trabeculectomía?

Dra. Rodríguez Bermejo: Para mí la EPNP sigue siendo la técnica de primera elección. Pero la trabeculectomía falla en los glaucomas inflamatorios, en los de ángulo estrecho y en algunos glaucomas hiperbáricos. Para resolver este tema he encontrado una técnica que a mí me produce unas tensiones muy buenas y mantenidas con muchísimas menos complicaciones que las trabeculectomías y prácticamente sin curva de aprendizaje dado que es muy simple de poner. Me resuelve lo que no me resuelve la EPNP, que es mi primera técnica de elección. He puesto 92 EXPRESS desde hace 3 años, sólo lo pongo en casos muy especiales.

¿Entonces cuáles son tus indicaciones para el EXPRESS bajo tapete?

Dra. Rodríguez Bermejo: Para mí la primera indicación son los glaucomas inflamatorios, esos casos con PIO de 40-50 mmHg hartos de tomar Edemox con terapia máxima y que no presentan mejoría. Al tener las tensiones tan altas una trabe te da miedo porque va a hacer un coroideo y un EXPRESS en este caso es muy sencillo de poner y al día siguiente los ojos están fantásticamente bien. Una segunda indicación serían los glaucomas de ángulo estrecho, casi siempre asociados por supuesto a la cirugía de catarata.

Dra. Rebolleda: Yo no tengo experiencia en el EXPRESS. Las complicaciones son fácilmente deducibles ya que es un tubo que drena en cámara anterior y no valvulado. El problema no es que sea fácil de poner, es que si hay que sacarlo no es fácil de sacar. Existen dudas sobre la tolerancia al material que se pone y sobretodo es que existen alternativas. Tenemos procedimientos de drenaje que utilizan una zona más posterior con las que puedes tener el mismo rendimiento y menos complicaciones porque tienes la opción de un sistema valvulado.

Dra. Rodríguez Bermejo: Un sistema valvulado no tiene nada que ver, es una cirugía más agresiva. En este caso solo se necesitas una aguja de 27 G, un tapete y mitomicina, que efectivamente es lo más agresivo de esta técnica. Yo no he quitado ninguno pero me parece que no tiene ningún problema.

Dra. Rebolleda: Pero tiene un sistema de anzuelo. A mí realmente volver a los procedimientos de tubo en cámara anterior no me gustan porque es como volver a épocas antiguas.

¿Qué implante de drenaje convencional utilizáis? ¿Utilizáis diferentes tipos en cada caso?

Dr. Pablo: Válvula de Ahmed, porque estamos cómodos con ella y es la que nos compran. El modelo anterior a la de silicona por cuestión de precio.

Dra. Rebolleda: Nosotros tenemos más experiencia con la válvula de Ahmed de polipropileno, aunque la de silicona reduce las complicaciones y mejora la eficacia. Hay indicaciones en la que las válvulas son el procedimiento electivo: como pacientes con uveítis, glaucoma neovascular y síndrome iridocorneoendotelial.

Dra. Rodríguez Bermejo: Ahmed de silicona.

Dra. Gutiérrez: Molteno y silicona me van muy bien.

Dr. Urcelay: Ahmed de silicona.

¿Utilizáis en algún caso válvula de Ahmed de doble plato o preferís una simple y si se necesita otra en un segundo tiempo?

Dr. Urcelay: De doble plato no hemos colocado nunca, en todo caso de doble plato.

¿Cómo actuáis ante los quistes de tenon? ¿Y sobre todo si habéis resecado la pared de tenon en alguna ocasión?

Dr. Urcelay: Hacemos una maniobra de Félix Gil Carrasco desde hace año y medio, intentamos limitar la salida de acuoso después de purgar la válvula hacemos un segundo purgado con viscoelástico. Al limitar la salida de acuoso no se forma una conjuntiva exuberante.

Dra. Gutiérrez: Ante un quiste de tenon yo pongo una segunda válvula. La Molteno tiene menos ampolla encapsulada.

Dr. Goñi: A veces es tan exuberante que hay que resecarla.

Dra. Rebolleda: Salvo en estadios muy precoces están condenados a la cirugía. Las válvulas de silicona producen muchos menos quistes de Tenon.

Dr. Pablo: Hay que poner otra válvula.

Dra. Gutiérrez: Si vas a poner una segunda válvula o si vas a resecar la cápsula nosotros utilizamos el tratamiento sistémico de Molteno. El tratamiento sistémico es prednisona 10 mg cada 8 horas, Voltaren comprimidos cada 8 horas y colchicina durante 1 mes. A nosotros nos ha funcionado.

Dra. Rebolleda: Lo considero innecesario y es una pauta compleja.