La esclerectomía profunda no perforante (EPNP) y la facomulsificación, son dos procedimientos eficaces y con escasa tasa de complicaciones, siendo ideales para ser combinados en un procedimiento quirúrgico único (FEPNP).

Técnica

– Anestesia retrobulbar o peribulbar con poco volumen de anestésico.

– Exposición del campo quirúrgico:

• Sutura de tracción corneal 5/0 con aguja espatulada bien en el meridiano horizontal opuesto a la incisión principal de la facoemulsificación bien a las 12 h, 2 mm por delante de limbo (delante de la futura membrana trabeculo-descemética MTD).
• Si hay buena exposición: evitar sutura de tracción.

– Colgajo conjuntival base fórnix.

– Diatermia bipolar suave delimitando el tapete escleral superficial.

– Disección del tapete superficial 12 horas, tamaño 5 x 5 mm. Iniciando el marcado en córnea clara y entrando 1-1,5 mm en córnea clara.

– Disección del tapete profundo: cuanto mayor sea el volumen y peso del tapete resecado mejor resultado tensional (1). Disección muy profunda, que transparente la coroides subyacente. Se detiene justo antes de alcanzar el espolón escleral.

– Facoemulsificación: Técnica habitual. Requiere sutura de la incisión más frecuentemente.

– Entrada en el canal de Schlemm: Punto clave: reconocimiento del espolón escleral, estructura blanca nacarada de fibras paralelas a limbo, que contrasta con el color violáceo y la distribución irregular de las fibras del lecho escleral profundo previo. Delante se localiza el canal de Schlemm.

– Disección de la MTD: Cortes radiales en los dos extremos laterales del tapete escleral profundo permiten que la MTD se despegue y exponga por sí sola.

– Resección del tapete escleral profundo.

– Trabeculectomía ab externo: Resección pared interna del canal de Schlemm.

– Implante: Su utilización mejora el porcentaje de éxito quirúrgico y reduce la necesidad de goniopunción (2,3). No se ha demostrado que ninguno sea superior a otro hasta el momento.

– Sutura tapete esceral: dos puntos poco apretados de nylon monofilamento 10/0 en cada esquina del tapete superficial.

– Sutura conjuntival: dos puntos de nylon 10/0 anclados a epiesclera limbar en los extremos laterales del colgajo conjuntival tensando la conjuntiva sobre la córnea y 2-3 puntos en las descargas laterales.

– Tratamiento postoperatorio inmediato: 1 mg de cefuroxima (0,1 ml) en cámara anterior, inyección subconjuntival de corticoide y aplicación tópica de povidona iodada 5%.

Complicaciones intraoperatorias

– Exposición uveal: obliga a retomar un plano más superficial.

– Perforación intraoperatoria de la MTD:

• Microperforación: con pérdida mínima de cámara anterior sin herniación de iris pueden ignorarse.
• Macroperforación con prolapso de iris: reconversión a trabeculectomía. a largo plazo ofrece un control tensional igual o mejor que el procedimiento no perforante (4).

Tratamiento postoperatorio

– Antibiótico tópico 4 veces/ día 1 semana.

– Corticoide tópico 5 veces/día la primera semana, reduciendo 1 gota cada semana hasta su suspensión.

– No midriáticos

Evolución postoperatoria

Habitualmente en el postoperatorio inmediato nos encontramos con una PIO baja, cámara anterior profunda y mínima inflamación. En FEPNP, valores de PIO  9 mmHg el primer día tras la cirugía predicen una mayor tasa de éxito a largo plazo (5).

Resultados FEPNP versus EPNP

En un estudio a corto plazo (1 año), D'Eliseo et al (2003) encuentran mejores resultados con el procedimiento aislado que con el combinado con catarata (6).

En nuestra experiencia personal, la EPNP ofrece mejor control tensional y mayor reducción del uso de fármacos que la FEPNP. Aunque la PIO final y número de fármacos son similares al final del seguimiento (5 años), en la EPNP se partía de una PIO más alta y un número mayor de medicaciones, lo que parece lógico dado que la FEPNP en muchas ocasiones son pacientes con indicación de cirugía de catarata en los que se aprovecha la misma para intervenir de glaucoma, aunque este no se encuentre en un estadío muy avanzado (figs. 1 y 2).

Fig. 1.

Fig. 2.

Resultados FEPNP versus Facotrabeculectomía

La mayoría de los estudios comparan facotrabeculectomía y FEPNP asociando en ambas el uso de antimetabolitos. Los resultados cuando se combina con mitomicina C suelen ser equivalentes a largo plazo. El único momento en que se pueden observar diferencias significativas en favor de la trabeculectomía es hacia el 10-12 mes, momento en que frecuentemente se precisa la realización de goniopunción en la FEPNP, tras la cual los resultados vuelven a igualarse de nuevo (7).