Durante nuestra cirugía de cataratas podemos disminuir o eliminar el astigmatismo del paciente mediante varias técnicas:

• A través de la incisión principal.
• A través de queratotomías límbicas relajantes.
• A través de incisiones corneales perforantes opuestas.
• A través de lentes intraoculares tóricas.

Incisión principal

Nuestra incison principal es cada vez más pequeña, actualmente estamos usando incisiones de 2,2 mm, además de ser en córnea clara con lo cual el astigmatismo inducido es cada vez menor. No tiene mucho sentido con este astigmatismo inducido que operemos en el eje más curvo, es más lógico que operemos en el eje más cómodo para el cirujano.

Incisiones límbicas relajantes

Son incisiones que afectan al 90% del espesor corneal en la córnea periférica pueden ser curvas o rectas pero son muy poco predecibles en su efecto, además de ser molestas para el paciente en el postoperatorio.

Incisiones perforantes opuestas en córnea clara

Se trata de disminuir el astigmatismo mediante dos incisiones opuestas en el eje más curvo con el consiguiente aplanamiento de éste. Estas incisiones serán más efectivas cuanto mayores sean de tamaño, y cuanto más cerca estén del centro corneal.

Para ello utilizamos un cuchillete de diamante, pues el corte es siempre más homogéneo que con uno de metal y en nuestra práctica lo hacemos con uno de 2,5 mm.

Venimos utilizando estas incisiones desde el año 2000 y éste es nuestro nomograma básico aunque con la incorporación de las lentes intraoculares (LIO) tóricas nos limitamos a astigmatismos por debajo de 2 dioptrías.

En astigmatismos directos y oblicuos entre 1 y 2 dioptrías, hacemos dos incisiones con diamante de 2,5 mm a 9 mm del centro corneal, si es entre 2 y 3 dioptrías las incisiones las hacemos más cerca del centro corneal a 7 mm.

En los astigmatismos inversos hay que hacer las incisiones más cerca del centro corneal pues éstas son menos efectivas. Para astigmatismos de 1 a 2 dioptrías hacemos dos incisiones a 7 mm del centro corneal y de 2 a 3 dioptrías a 6 mm del centro corneal.

Lentes intraoculares tóricas

Es el método más predecible para corregir el astigmatismo, y la calidad visual es mucho mayor que con las incisiones. Todavía no disponemos de un rango completo de potencias y por ello en muchos casos en los cuales tenemos un astigmatismo residual tendremos que asociar al implante de la LIO tórica unas incisiones perforantes opuestas.

Es fundamental que la LIO se implante en el eje adecuado y no rote en el postoperatorio, dado que una rotación de 10 grados hace que pierda el 33% de su efecto. Para esto nosotros proponemos que el marcaje del eje se haga con láser Nd:YAG en la córnea.

Marcas de láser Nd:YAG en el eje de implantación

Antes de que el paciente entre al quirófano «incluso desde el día antes», se hacen unas marcas con láser Nd:YAG subepiteliales con una potencia de disparo de 2 mj. Se hace pasar a través de la pupila, la hendidura de la lámpara del láser Nd:YAG, en el eje en el cual vamos a implantar la LIO. Ponemos una gota de anestésico e instruimos al paciente que intente mirar hacia lejos. Hacemos 4 marcas bien visibles en la luz de la hendidura, 2 marcas más cerca del limbo y 2 marcas en córnea clara (fig. 1) «luego en el microscopio se verán peor».

Fig. 1.

Con estas marcas nos evitamos usar marcadores de tinta y su posible fuente de infección o de inflamación. También nos evitamos tener que usar otro marcador de grados intraoperatoriamente, para posicionar la LIO, que puede ser otro factor de error.

Una vez que hemos inyectado la LIO dentro del ojo y sin retirar el viscoelástico, procedemos a hacer las incisiones corneales opuestas en córnea clara según el astigmatismo residual que nos dé la hoja de cálculo de «ACRISOFTORICALCULATOR».

Después retiramos el viscoelástico delante y detrás de la LIO y con la misma punta de silicona de la irrigación-aspiración rotamos la LIO hasta unos pocos grados antes del eje de implantación definitivo.

Finalmente hidratamos la incisión principal con la solución antibiótica y a través de la paracentesis para no perder presión y tener la cámara anterior bien formada, terminamos de ajustar la posición de la LIO tórica con respecto a las marcas de láser de la córnea.