La cirugía de cataratas, en la actualidad, ha pasado a ser un procedimiento refractivo, con pacientes cada vez más exigentes y que buscan una excelente visión lejana, una excelente visión cercana y una muy buena visión próxima. Además, son pacientes que rechazan categóricamente la posible presencia futura de halos u otros fenómenos fotópsicos y el desenfoque en distancia media que se produce con las lentes monofocales. Por eso, cada vez son más las intervenciones de cataratas con implante de lente intraocular multifocal, suponiendo en muchos centros privados más del 50% de las lentes implantadas.

Para lograr el éxito en este tipo de intervenciones es fundamental tanto hacer la indicación idónea para cada paciente en función de su caso como, una vez decidida esa indicación, realizar los cálculos más precisos posibles para obtener el estado refractivo postoperatorio deseado. Por ello es necesario conocer de manera concreta las necesidades del paciente tanto en visión lejana como cercana, su tipo de trabajo y aficiones y contar con la tecnología más avanzada en el estudio preoperatorio para hacer los cálculos necesarios así como la tecnología operatoria más actual.

El principio en el que están basadas las lentes intraoculares multifocales es la multifocalidad, es decir, la habilidad natural del cerebro para adaptarse a la visión de lejos o cerca eligiendo entre dos imágenes producidas por diferentes elementos ópticos de la lente intraocular, dependiendo de dónde mire el paciente. Cuando el sistema visual recibe simultáneamente dos imágenes en la retina, selecciona la más nítida de las dos, y suprime la otra.

Podemos distinguir dos diseños muy diferenciados de lentes intraoculares multifocales: refractivas y difractivas.

Las lentes intraoculares multifocales refractivas utilizan un método refractivo multizonal, es decir, se definen dos potencias que están incorporadas dentro de anillos o zonas refractivas circulares con diferente índice de refracción. Este tipo de lentes son pupilo-dependientes con lo que el tamaño de la pupila debe ser suficientemente grande para que se produzca un buen acoplamiento entre el tamaño de la pupila y el anillo refractivo empleado en cada tarea.

Las lentes multifocales difractivas siguen el principio de la difracción y la refracción para formar dos puntos focales independientes, lejos y cerca. Las lentes que siguen este diseño tienen una superficie refractiva con un índice de refracción determinado, en la que están tallados unos escalones difractivos. El efecto bifocal se consigue provocando la formación simultánea de un foco de lejos (efecto refractivo) y uno de cerca proporcionado por el efecto de los escalones tallados en la lente. A mayor altura de los escalones, mayor será la adición para visión próxima.

Además, dentro de las lentes multifocales difractivas podemos encontrar las que son apodizadas, las de óptica completa simétrica (50%) y las de óptica completa asimétrica (63%-27%).

Los dos laboratorios principales en el mercado español optan por propuestas muy diferenciadas.

Fig. 1. Lente ReZoom^TM (AMO).

En el caso de AMO (Abbott Medical Optics, Inc), su apuesta es la elasticidad a través del «Custom Match» con sus lentes refractivas y difractivas. Su lente refractiva, ReZoom™, está formada por cinco anillos refractivos concéntricos, comenzando en el centro por una zona correspondiente a la visión lejana y alternándose zona de lejos y zona de cerca hasta completar las 5 zonas, quedando finalmente 3 zonas para la visión de lejos y 2 zonas para la visión de cerca, con una adición de cerca es de 3,5 D en el plano de la lente, equivalente a 2,80 en plano de gafa. La zona de transición entre las diferentes áreas refractivas es una zona asférica, que proporciona visión intermedia en todas las zonas. Su lente difractiva, la lente Tecnis multifocal ZM900, establece una transmisión total de la luz del 82%, distribución del 41% para la luz derivada al foco de cerca y 41% al foco de lejos, quedando un 18% de la luz que se pierde por interacción de ésta con los escalones difractivos. Proporciona una adición de +4.00 D en el foco de cerca lo que permite una excelente visión cercana (3,2 D en plano de gafa). El utilizar adiciones tan altas asegura que los focos de lejos y cerca estén tan separados que sea imposible confundirlos. El prolatismo específico de su cara anterior está pensado para compensar la aberración esférica positiva de la córnea, puesto que una lente esférica aumentaría teóricamente ésta.

Fig. 2. Lente ReSTOR^® (Alcon) con escalones difractivos y apodización.

Con estas dos lentes, existe la posibilidad de hacer tres tipos de implantes si lo consideramos de manera bilateral:

1. Implante bilateral refractivo: ReZoom + ReZoom.

2. Implante bilateral difractivo: Tecnis MF + Tecnis MF.

3. Implante combinado: ReZoom + Tecnis MF (Mix & Match).

Por el contrario, Alcon ® apuesta por la simetría. Dispone de dos lentes multifocales de tipo difractivo: ReSTOR D1 y ReSTOR D3. La característica principal de las lentes ReSTOR es la «apodización», que las hace comportarse como una lente refractiva-difractiva o híbrida. Esta propiedad define la reducción gradual en la altura de los escalones difractivos desde el centro a la periferia, resultando en una proporción continua de energía de la luz dirigida a los dos focos primarios. La altura de los escalones centrales son aproximadamente 1/2 de la longitud de onda, lo que hace que la luz se distribuya más o menos por igual, esto es, 41% de la luz al foco de lejos y 41% de la luz al foco de cerca. Este hecho se producirá en condiciones fotópicas cuando las pupilas tiene un diámetro pequeño. Según aumenta el diámetro pupilar, la altura de los escalones expuestos disminuye progresivamente originando que una mayor distribución de la luz se dirija al foco de lejos y menos al de cerca. Además incorporan un filtro amarillo en su composición que protege la retina del espectro de luz azul en un intento por preservar la mácula y teóricamente disminuir la aparición o evolución de la degeneración macular asociada a la edad.

Fig. 3. Lente difractiva Tecnis multifocal ZM900 (AMO).

Las lentes D3 y D1 tienen dos puntos focales primarios, uno para lejos y otro para cerca. La adición de la D3 es de +4,00 D en el plano de la lente, que corresponde aproximadamente a 3,2 D en el plano de gafas. La lente base proporciona la potencia de lejos a través de su forma refractiva y la adición se obtiene a partir de 12 discontinuidades difractivas o escalones incorporados en su superficie anterior. Estos escalones cubren los 3,6 mm centrales de diámetro y hasta los 6,0 mm de zona óptica está formada por una superficie refractiva dirigida a la visión de lejos. Por su parte, la lente D1 presenta una adición de +3,00, correspondiente a 2,4 D en plano de gafa, lo que permite al paciente una distancia de enfoque algo más alejada y permite mejorar en gran medida su confort y grado de satisfacción. Difiere en que tiene un menor número de escalones difractivos, en este caso 9, que hace que el espaciado entre anillos sea ligeramente mayor. Una menor adición aleja el punto próximo entorno a 7 cm respecto a la de adición mayor, lo que en muchos casos, mejora la posición de lectura de los pacientes.

Fig. 4. Curva de Desenfoque Binocular AcrySof^® ReSTOR^® Asférica +3 y +4.

La porción más periférica de la lente no tiene estructura difractiva, sino refractiva, de manera que toda la energía es dirigida al foco de lejos. Esto resulta en una dominancia de la distancia de lejos en situaciones escotópicas cuando la pupila se dilata, por ejemplo cuando conducimos de noche. Con cualquier lente multifocal, la imagen desenfocada de luz del foco de cerca cuando tenemos la pupila dilatada se ve normalmente como un halo debido a que estamos en un ambiente oscuro. La apodización mejora este fenómeno difractivo indeseado, debido a que de noche toda la luz se dirige al foco de lejos. Este hecho hace que estas lentes sean la opción de implantación ideal en pacientes conductores profesionales nocturnos.

A día de hoy, y atendiendo a mi experiencia clínica, la lente ReZoom™ aporta una muy buena visión lejana, buena visión intermedia y regular visión próxima, pero los pacientes se quejan de observar muchos halos. Además, al ser pupilo-dependiendo, se puede dar algún caso en el que el paciente no pueda leer con luz de día (la miosis pupilar deja libre sólo el anillo central de visión lejana) y deben necesitar una gafa con una adición similar a la que necesitaría un paciente con una lente monofocal. Puede ser una buena opción en pacientes jóvenes (de 30 a 50 años), emétropes o hipermétropes, y puede ser una opción de implante junto a una lente monofocal.

Por su lado, la lente Tecnis MF aporta una muy buena visión lejana, mala visión intermedia y muy buena visión próxima. Como desventajas, los pacientes se quejan de halos, especialmente los que tiene pupilas grandes y además, de manera ocasional, la pupila grande puede provocar una visión confusa en lejos. Los pacientes se muestran disgustados en cuanto a su visión intermedia. Puede ser una buena opción en pacientes miopes que se retiraban la gafa para leer (por encima de 2,5 D).

La opción Mix & Match que propone AMO presentan más ventajas que inconvenientes y además resuelve el problema de la visión a cualquier distancia, sin embargo, los pacientes se siguen quejando de halos y muchos pacientes tienen dificultades para entender el concepto. Puede resultar una opción acertada en pacientes anisométropes con una dominancia clara, siempre y cuando no sean amblíopes.

La lente ReSTOR D3 (Adición +4,00) proporciona muy buena visión lejana, muy buena visión cercana y los halos son mínimos, pero la visión intermedia es mala y resulta insuficiente en pacientes miopes altos con pupilas grandes. Es una buena opción en pacientes miopes con aficiones en visión próxima, siempre y cuando no requieran muchas tareas con el ordenador.

La lente ReSTOR D1 (Adición +3,00) aporta muy buena visión lejana, una buena visión intermedia y una buena visión próxima. Los halos son mínimos pero la visión próxima puede ser insuficiente en pacientes miopes mayores de 2,5 d.

Por todo ello, y atendiendo a mi experiencia, mi elección es la Tecnis MF acrílica en pacientes miopes elevados y moderados cuando tienen pupila grande. Estos pacientes tendrán halos, por lo que es imprescindible avisárselo, pero su visión próxima será muy buena. La lente ReSTOR D3 (+4.00) es mi elección en pacientes miopes medios y la lente ReSTOR D1 (+3.00) es la que elijo como primera opción en pacientes emétropes, hipermétropes, miopes bajos y cuando se han de realizar implantaciones monoculares en pacientes jóvenes.